胰胃论[胰胃论]

中医脏腑学说认为脏的主要功能是化生和贮藏精、气、血、津液。腑的主要功能是受纳、腐熟水谷和传化、排泄糟粕。《素问·五脏别论篇》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”概括了脏腑的生理功能及基本区别。首先胰腺属实性器官，贮藏内分泌胰岛素，胰高血糖素，胃泌素等重要物质，参与能量物质代谢。贮藏外分泌液：主要含有碳酸氢钠，能中和进入十二指肠的胃酸。其中胰淀粉酶，能分解淀粉，形成麦芽糖等物质。胰脂肪酶分解脂肪形成甘油和脂肪酸。胰蛋白酶和糜蛋白酶经肠致活酶激活后能分解蛋白质形成人体可利用的示和胨、多肽和氨基酸。糜蛋白酶还有乳化作用。胰液中含有三种主要食物的消化酶，是最主要的消化酶，临床和实验均证明，胰液缺乏时，即使其它消化液分泌正常，食物中的脂肪和蛋白质仍不能完全消化，从而影响吸收。脂肪吸收障碍又可使溶于脂肪的维生素A、D、E、K吸收受到影响。由以上可以看出胰腺具有藏精不泻，满而不实的脏器特征。第二从解剖学上可以看出胰腺参与食物消化作用的重要性。胰腺、胃及十二指肠共同参与食物的消化吸收过程。胰腺位于胃的后方，胰头为十二指肠包绕，胰腺与十二指肠的血液循环来自同一循环。动脉来自胃十二指肠动脉，肠系膜上动脉及脾动脉。第三从胰腺功能上分析：1 胰主运化 胰腺分泌胰岛素，能促进糖合成脂肪，促进脂肪的贮存及蛋白质、核酸的合成。胰腺外分泌液含有胰脂肪酶及糜蛋白酶帮助蛋白质的分解。胃的排空速度与胃内容物的体积呈直线关系，脂肪排空最慢，如果胰腺功能减弱则会出现胀满，不思饮食，脂肪泻等症状。胰胃相互协调完成对食物的消化。十二指肠壁有三种感受器，酸、脂肪及渗透压感受器。酸、脂肪及渗透压过高过低都可刺激这些感受器，反射性地引起胃排空减慢，这个反射称为肠胃反射。其传出冲动可通过迷走神经，壁内神经甚至可能还有交感神经等几条途径到胃，反馈性地限制胃的运动。胰液对酸的中和作用及对脂肪及蛋白的消化作用，直接影响肠胃反射。2 胰腺的升降作用 胰腺升的作用表现为胰腺的内分泌功能。胰岛细胞分泌胰岛素，胰高血糖素进入血液升布全身参与糖的代谢。分泌胃泌素参与胃、十二指肠功能活动。胰腺本身降的作用表现为胰腺外分泌液的排出。胰腺外分泌液含有碱性液体，胰淀粉酶，胰蛋白酶，胰脂肪酶，对食物行中和、加工成水谷精华－麦芽糖、脂肪酸、甘油、示、胨、多肽和氨基酸等，输布全身。如果胰腺功能不良，这种升清降浊作用降低，人就会出现头晕，无力，营养不良等症状，类似中医所说“脾气下陷”症状。3 胰主肌肉 肌肉的生成主要靠后天胰胃生化水谷精华的滋养。胰腺的功能正常与否，直接影响肌肉的消长。肌肉主要由蛋白质和脂肪构成，胰腺分泌胰岛素，分解葡萄糖，促进脂肪的贮存，促进蛋白质、核酸的合成，使肌肉丰腴。胰岛素缺乏时，肝糖原分解和糖异生增多，使血糖增加。当血糖升高，超过肾糖阈，使尿糖增加，引起渗透性利尿，渴感增加，导致饮水增加，人体利用糖的能力下降，导致人体脂肪蛋白质分解增加，人体开始消瘦。4 胰开窍于口，其华在唇 胰腺的运化能力与饮食口味密切相关。胰腺分泌正常，则消化能力强，饮食旺盛，口味正常。胰腺发生病变，分泌异常，则口味异常，口粘不爽，食欲下降，甚至厌恶某类食物。临床可见到胰腺炎，胰腺癌及糖尿病患者多有口中异味，厌油食等异常情况。胰腺直通十二指肠乳头，开窍于口。胰腺有病变，病人多唇色淡白或晦暗无光泽。

第三节 胰以通下为顺论

胰腺有内分泌和外分泌功能。胰腺内分泌胰岛素等物质，通过血液淋巴组织升布全身，发挥作用，不易受到直接影响。其病理表现为慢性过程。胰腺外分泌液主要含有碳酸氢盐，中和进入十二指肠的胃酸。胰淀粉酶分解淀粉，形成麦芽糖。胰脂肪酶分解脂肪形成甘油、脂肪酸。胰蛋白酶和糜蛋白酶分解蛋白质为示和胨，多肽和氨基酸，可以说胰腺的外分泌液与食物中三大营养物质的消化吸收有直接关系。胰腺外分泌液通过胰管，十二指肠乳头进入十二指肠。胰腺外分泌液排出量的多少及通畅与否，直接关系到胰胃的食物消化功能。当胰腺由于炎症、结石、癌肿等病变影响胰腺外分泌液排出时，直接影响食物中三大营养物质的吸收。引起类似中医所说“肝郁气滞”“脾胃湿热”等症状。胰腺外分泌液不足引起类似中医所说“中气不足”“脾虚失运”“寒湿困脾”“脾气下陷”等症状。胰腺外分泌液排出不畅，进一步引起胰岛细胞的水肿变性、萎缩导致内分泌功能率乱。胰岛素分泌下降，血糖升高引起渗透性利尿，进一步引起脂肪、蛋白质分解增加，全身消瘦。胰岛素分泌不足，还会导致脂肪合成障碍，脂肪分解代谢增强，血中游离脂肪酸下降，血脂增高，大量脂肪酸需在肝内分解，糖酵解降低，产生大量酮体，产生酮症酸中毒，累及肺肾，产生临床中医所说“中气下陷”“肺肾俱虚”的症状。胰岛素分泌不足，导致蛋白分解增加，使血中氨基酸，尿素增多，伤口不易愈合，产生类似中医所说“中气不足”症状。所以胰腺以通下为顺。中药中具有行气导滞，渗湿利窍，活血化瘀及清热利湿作用的药物，都不同程度地有促进胰腺外分泌液排出作用。以急性胰腺炎为例，临症可能有肝郁气滞，脾胃实热，脾胃湿热，蛔虫上扰等病型，但主方中行气导滞，渗湿利窍药物不可少。因为胰腺外分泌液排出不畅是主要病机。

第四节 胰腺喜温偏寒论

胰腺富含胰液，其质地偏湿。《素问·宣明五气篇》说：“脾恶湿”“脾为涎”《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《素问·厥论篇》说：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·至真要大论篇》说：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。” “夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”“诸湿肿满，皆属于脾。”内经以上关于脾的论述，都可以理解为对胰腺的生理、病理及治疗原则的描述。故胰腺恶湿、喜温。

胰腺内外分泌液含有高热量物质，参与三大营养物质的消化代谢。由于饮食不节，过食膏梁厚味，嗜好烟酒等致胰腺运化能力减退，胰岛细胞功能衰退，常致胰腺偏湿偏寒，出现水湿内停，临床表现为胸闷、腹胀、痞闷等症状。《素问·至真要大论篇》说：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。”治疗胰腺疾病，根据湿寒程度不同，予以苦热，温辛，燥淡等不同的治疗，是一般的治疗原则。

第五节 脾统血论

传统中医认为脾有统摄血液，使其不致溢出脉外的作用。现代医学证明脾的主要生理功能为储血、造血、滤血和毁血功能。脾功能亢进，可见于先天性溶血性贫血，原发性血小板减少性紫癜症，原发性中性白细胞减少症，原发性全血细胞细胞减少症等。可出现牙龈出血，皮下出血，便血，鼻衄等血不归经，血热妄行的中医临床症状。西医关于脾的生理及病理描述与中医脾统血的观点相似。至于脾脏的免疫功能，调理门脉压力功能与中医的脾功能概念完全不同。从脾脏的解剖生理看，脾脏位于左季肋部。其动脉来自腹腔动脉，先后分出胃网膜左动脉及数支胃短动脉，之后在脾门处分出几个大枝入脾。脾静脉和动脉伴行，位于动脉的后下方，汇集脾脏与数目不等的细小的胰腺静脉以及肠系膜下静脉的血流，在胰腺的背侧与肠系膜上静脉合成为门静脉入肝。脾门处淋巴引流，沿脾动脉至腹腔动脉旁淋巴结。由此可以看出，脾脏与肝脏关系更为密切。如果说胰胃相表里，那么谁又与脾相表里呢？如果说胰腺算一个脏器的话，就变成了六脏六腑，超出了传统中医五脏六腑学说。我认为生硬地把脏腑规定为五数或六数或非把某腑与脾相表里有形而上学之嫌。当然，这都有待今后中医脏腑学说理论与实践的发展加以完善。

第六节 临床指导意义

胰腺质地偏湿，喜温恶湿易寒，以通下为顺。由此在治疗胰腺疾病时，湿从温化，温中利湿是遣方用药的主要原则。苍术、白术、藿香是之属。胰腺生理上升少降多。胰腺发病时，相对说升多降少，所以应酌加行气导滞、通下活血化瘀药物。厚朴、枳壳、香附、赤芍、丹参是之属。胰腺病理主要表现为湿郁，郁久则化热。宜用栀子，胆草。胰腺易虚易寒，表现为腹中冷痛，喜按喜温，口泛清水，形寒肢冷，寒湿下注则妇女白带清稀，小腹下坠，腰腹酸沉等症。舌苔白，脉沉迟。治则，温中散寒利湿，理中汤加苍术。胰腺易为湿困，表现为脘腹胀闷，不思饮食，口粘不爽，头重身困，面目浮肿，大便溏泄，舌苔白腻，脉迟缓而濡。治则，温中化湿，胃苓汤加减。胰气不足，表现为面色萎黄，肌肉消瘦，身倦乏力。少气懒言，食少腹满，便溏，舌苔薄白，脉缓弱。胰气不足主要病机为胰腺分泌不足，参苓白术散主之。病情严重补中益气汤加减。胰胃不和。临床表现为脘腹胀满，嗳腐吞酸，厌食呕吐，大便秘结或泻泄，舌苔厚腻，脉濡滑。现代医学证明，胃酸主要由胰腺外分泌液中和。胰腺外分泌液分泌不足，表现为虚证。胰腺外分泌受阻多表现为实证。两者都能引起反酸。单纯给予口服制酸剂，只是缓解症状，效果并不理想，治疗重点应在促进胰腺功能恢复，促进胰液分泌。

胰腺炎

急性胰腺炎是一种临床常见急腹症，经治疗多转为慢性胰腺炎。其主要原因是治疗不彻底。西医治疗胰腺炎是通过控制饮食，胃肠减压，液体营养支持，抑制胰酶分泌及抑制胰酶活性，结合抗生素治疗。一般多能缓解症状。但胰腺本身充血水肿，部分胰腺细胞变性坏死，出血，血肿以及部分胰管梗阻等病理现象，仅靠病人本身自然恢复，这个过程很漫长。也就是说在相当长的一段时间，胰腺炎的病理基础还在，所以急性胰腺炎经对症治疗后多转为慢性胰腺炎。中西医治疗胰腺炎思路不同。西医主要采取堵的方法。如胃肠减压，抑制胰酶活性及胰液分泌等。从短期看治疗是有效的，一般可控制症状恶化。但从长远看，治疗又是不理想的，急性胰腺炎多转为慢性胰腺炎。中医治疗胰腺炎更多是采用疏导的方法，中医过去对胰腺解剖、生理、病理缺乏认识。诊断及治疗思想相当模糊。现代医学认为胰腺炎最常见原因是胆道疾病。由于胆总管与胰管常有共同通路，胆石症，胆管炎，胆道蛔虫症等，可使胆汁向胰管逆流，易激活胰酶，引起自身消化，损伤胰腺。又可使胰管炎性水肿，胰液引流不畅导致胰腺损害。另外酗酒，暴饮暴食，感染，损伤，代谢性疾病，药物等均可诱发本病。病理机制为胰液排出不畅或梗阻导致胰腺组织损害。病理分型为水肿性胰腺炎，出血性胰腺炎和坏死性胰腺炎。借鉴西医胰腺解剖、生理及病理知识。中医治疗胰腺炎可以更加有的放矢。建国以来，中西医结合治疗胰腺炎取得了巨大进步。传统中医对胰腺炎辨证分型有肝郁气滞，脾胃实热，脾胃湿热等。治疗原则一般为舒肝理气，通里清热等。我个人体会胰腺本身功能有升有降，病情有寒热虚实之分。急性胰腺炎主要病理机制是胰液排出不畅。致湿郁化热，胰胃湿热，胰胃实热。慢性胰腺炎主要病理机制主要为胰液分泌不足，致胰气不足，胰气不升。也可能是胰管部分梗阻致胰液分泌不足，致湿郁寒结。

胰腺炎基本方

湿郁虚寒型 柴胡15g 升麻15g 党参15g 苍术20g

枳壳10g 白芍10g 藿香10g 茵陈10g 香附10g

元胡10g 良姜10g

大便干燥加郁李仁10g。结石加海金砂10g鸡内金10g金钱草10g。蛔虫加使君子10g槟榔10g。感染加连翘15g金银花15g。伤酒加扁豆10g葛根10g。饮食不节加白术10g陈皮10g神曲10g半夏10g。胰腺炎出血型加丹参10g丹皮10g。胰腺炎坏死型加桃仁10g赤芍10g。湿郁实热型上方去良姜、党参加栀子10g胆草10g。大便干燥加大黄10g芒硝5g。湿郁寒结型加附子8g。胰气不足，胰气不升加白术15g黄芪15g。

胰腺癌

据国内外统计，胰腺癌发病率有逐年增加趋势。胰腺癌早期诊断比较困难，五年生存率低。80%胰腺癌发病在40－70岁，男性病人较多见。由此可以推测，胰腺癌的发生可能与长期不良慢性刺激有关。例如长期嗜烟酒及不良饮食习惯。胰腺癌多发生于胰腺头颈部。组织类型以导管细胞癌最为常见。临床确定诊断时，胰腺癌大多已浸润到邻近组织器官，并转移到淋巴结。根据胰腺癌扩散方式，从中医的思维方式看，更多的是表现为胶痰瘀结病理类型。中医临床认识胰腺癌多属于“症瘕”“积聚”“黄疸”等范畴。受时代限制，中医过去对胰腺缺乏明确认识，它的功能部分包含在肝、胆、脾的功能活动中。作者认为胰腺是人体重要脏器，其质偏湿，喜温，有藏精、主消化作用，以通下为顺。胰腺癌临床多表现为湿热毒结型及湿寒毒结型2种类型，大多数表现为湿寒毒结型。予以温中利湿，豁痰解毒，破症散结中药口服，带瘤生存率明显提高。

胰腺癌基本方：当归10克 白芍15克 白芥子10克

藿香15克 蜂房15克 牡蛎15克 茵陈15克 附子10克 良姜10克 海藻10克 香附10克 白术10克

湿热毒结型上方去附子、良姜、加栀子15克。