每天学习一条伤寒论（第29条） / 开普饭

从头学中医

让更多人了解中医

每天学习一条伤寒论

（第29条）

讲者：孙洁编辑：东旭

29.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤方之。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙干姜二两

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。

芍药甘草汤方

芍药甘草各四两，炙

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。

调胃承气汤

大黄四两，去皮，清酒洗甘草二两，炙芒消半升

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸。少少温服之。

四逆汤方

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

《伤寒论》中有很多条文像是某个医案的完整记录，本条就是比较典型的例子。以致于有些医家认为张仲景的《伤寒论》其实就是在记录他平时积累的一些经典医案。这个想法很有意思，但并不能用来解释《伤寒论》中的大多数条文，所以支持者不多。不过，对于《伤寒论》中的部分条文其实就是病案的记录这一点，还是比较公认的。

这名患者初起的症状是“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。因为有“脉浮，自汗出”，所以被误以为是太阳中风证，而使用了桂枝来解表。其实这是一个阴阳两虚证。表阳不足而兼表邪则“脉浮，自汗出”，“微恶寒”；里阳不足则“小便数”；阴虚津液不足，筋脉失养则“脚挛急”。所谓“实人伤寒发其表，虚人伤寒建其中”，此时应当先建其中气，治疗阴阳两虚，再以汗法治其表证；或者至少采用扶正解表的办法。

但是医家反而用了桂枝汤来发汗解表，于是正气更虚。阳气亏虚，不能温养四肢，所以出现四肢厥冷；阴液不足，故而咽中干；阳虚阴亏，心神失养，故而烦躁；里气不和，胃气不足，故见吐逆。这是阴阳亏虚都比较明显了。阴津难以速生，阳气可以亟固，所以仲景采用先温阳，后养阴的办法来治疗。

温阳就涉及到一个定位的问题，心、脾、肾阳气亏虚都比较常见，这里应当从何脏入手呢？患者并没有“脉微细，但欲寐”的少阴见证，反而有吐逆等里气不和表现，所以从中焦阳气入手。用炙甘草益气和中，干姜温中散寒，以复中焦阳气。服之阳气渐复，充养四肢，则“厥”愈而足温。阳气能温养筋脉，则两足亦伸。

如果阳气虽复，津液不足，不能濡养筋脉，也可能表现为“脚挛急”的症状仍然存在，可以用芍药甘草汤酸甘化阴，以缓其挛急。“其脚即伸”就是描写患者“脚挛急”症状缓解之后的样子。

需要说明的是，这里的“脚挛急”，并不是指两脚屈而不伸，而是指两小腿而言。我们现在说的“脚”，在汉代称为“足”。

阳复太过；或者过用热药，反伤津液；或者因为患者自身“汗出小便数”引起津液不足，胃肠燥热，都可以引起里气不和，阳明燥热内结，扰动心神而表现为谵语、大便不畅。可以用调胃承气汤以泻其热，和其胃而止谵语。

若是多次发汗，甚至用烧针的方法强发其汗，则阳气大虚，转为少阴证，表现为肢厥、脉微、吐利的，就用四逆证来温少阴之阳，散阴寒之邪。

总结一下，本条所述是阴阳两虚，兼有风寒的患者，误用桂枝汤发表，加重阴阳两虚，而出现厥逆、咽干、烦躁、吐逆的症状。应当用甘草干姜汤温其中焦，以复阳气，则厥逆可消；再用芍药甘草以生津液，则两足可伸。在治疗过程中如果出现胃肠燥热，扰动心神，而燥结不甚，腑实未成的，可予调胃承气汤泻热和胃；如果过汗伤阳，病转少阴的，当以四逆汤温阳散寒。

甘草干姜汤，是用炙甘草四两益气和中，干姜二两辛温复阳。两药相合，可以辛甘化阳；甘草倍于干姜，是温中甚于散寒，使中焦阳气得复。

芍药甘草汤则是酸甘化阴的代表方，能益阴生液，滋养筋脉，以缓挛急。除了可以治疗“脚挛急”，还是缓急止痛的代表方。

调胃承气汤重在泻热，善治胃肠燥热而无有形结滞者。用大黄、芒硝泻热，炙甘草调和诸药，以缓药性，使药性持续发挥作用。

四逆汤善温少阴阳气，兼有散寒之功。附子为君，以温肾阳。臣以干姜，加强附子温阳之力，更有制附子毒性的作用。炙甘草甘缓姜附之燥，并使药性持久，少气生气。方后自注，“强人可大附子一枚，干姜三两”，对于阳虚明显，阴寒较甚者，姜、附可以加强使用。

四逆汤所用附子为生附子，而且也没有强调要久煎。“以水三升，煮取一升二合”，煎煮时间并不长。因此虽然只用一枚，但其实温阳力量是非常强的。现在临床使用，多半还是用制附子，若嫌力量不够，可以加量以增其力。

点击下方链接复习近三条伤寒条文：

字帖获取请点击:

现已更新至28条