伤寒六经求真(二十二)

第六编  第四章 少阴病阶段的继发证
1.“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”
按：下利脓血多热利，如白头翁证、肠痈、痢疾等证，本条下利便脓血又以干姜石脂温涩固下之法主治，从而可知不是热利。所谓脓血当是肠黏膜之上皮细胞等物，即后世所谓之肠垢，决非炎证之脓血。同时，少阴病脉微恶寒肢冷若下利，应以四逆汤急事回阳止利，今不用四逆汤回阳而只用桃花汤固涩之药，可知是少阴病阳回肢温后滑脱失禁，粪便带有肠垢的局部证状。冠以少阴病是继发于少阴，并非有脉微肢厥身疼等表寒之证。前人有以痢疾为解的，是错误的。痢疾多阳性病，其粪便及排泄物多有病理物质，必须代谢于体外，是决不可用温中固涩之法的。
“桃花汤方：
赤石脂224克（一半全用，一半筛末）干姜14克 粳米200毫升
上三味，以水1400毫升，煮令米熟，去滓，温服140毫升，内赤石脂末2克，日三服。若一服愈，余勿服。”
按：赤石脂主要成分为含水硅酸铝，性温味甘涩，功能止血止利。粳米利胃止泄利。三味相合有温中止利固脱之功。陆渊雷先生经验：用此方治肠出血，颜面失色，四肢厥冷，脉数疾而弱者。
2.“少阴病，下利便脓血者，可刺。”
此条与上条相同，上条以药治，此条以刺法。“可刺”二字，当含可刺而愈之意。若不然，可刺之病甚多，不可刺之病甚少，何必多此一语。下利便脓血可刺而愈，可温涩而愈，证明决非急性热利，也不是下利脉微四逆的表里虚寒证。很明显是少阴阳回肢温后之滑利证。文中只言可刺，未言何穴。钱潢说，刺少阴之井、荣、俞、经、合穴。常器之说刺幽门、交信。
3.“少阴病，二三日至四五日，腹疼，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”
本条与真武汤条同是二三日至四五日腹疼小便不利，下利不止，但本条是肠寒滑利，小便不利是因下利不止吸收障碍，这与真武汤肾功能衰弱水气不化之病机不同。真武汤证有脉沉恶寒四肢沉重疼痛少阴表寒证，所以为少阴过程，以附子助阳，佐以通阳利水药，此证无恶寒肢疼之少阴表证。虽二三日至四五日，亦是少阴阳回肢温后肠寒滑利之局部证状。山田氏以为本条是叔和剽窃真武汤条，加以“便脓血”三字为文，是为误解。
4.“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”
按：少阴病吐利烦躁四逆者死，仲景有明文指示，见第二章第5条。此条少阴吐利烦躁四逆则主以吴茱萸汤。吴茱萸汤治干呕吐涎沫食谷欲呕局部胃寒证，不能治表里虚寒之危证。此证当是少阴阳回后的胃寒吐利，至于手足逆冷与烦躁欲死是因心下痞塞，气机不利而致。这与少阴阳亡四逆烦躁不同。此证与少阴吐利四逆烦躁之区别，在脉微细与脉弦紧。烦躁不安手足扰动，要看意识清楚与否，或身蜷恶寒肢厥、或乍有厥时，等等。总之，要在整体辩证观念中认识病证的真假异同和病理的本质。
“吴茱萸汤方：
吴茱萸200毫升（汤洗七次） 人参42克 生姜84克 大枣12枚
上四味，以水1400毫升，煮取400毫升，温服140毫升，日三服。”
按：吴茱萸温中祛寒降逆止呕，人参补气，生姜温胃散寒止呕，大枣和中，共为温中补虚降逆止呕之剂。
5.“少阴病，下利咽疼，胸满心烦，猪肤汤主之。”
本条亦是少阴阳回后之继发证。下利不属太阴过程，太阴下利脉弱腹满时疼。因阳气初复，胃有虚热烦满，咽疼因津液虚乏干燥而疼，不是炎证，所以用猪肤白蜜滋阴补虚除烦润燥。
“猪肤汤方：
猪肤220克
上一味，以水2000毫升，煮取1000毫升，去滓，加白蜜200毫升，白粉20毫升熬香，和令相得，温分六服。”
山田氏以猪肤为猪肉，按猪肉多脂肪，不宜病人服用，猪肤乃猪皮肤，即猪皮。猪皮煮汁掠去浮油。李时珍说：“甘寒无毒”。此物最能滋补津液，调大肠。白蜜为白色蜂蜜，蜂蜜之色随花而异，入药白色春蜜为佳品，白蜜气味甘平，解毒止疼，除心烦，止肠澼。功能滋阴补虚除烦，止肠澼下利。
6.“少阴病，二三日，咽疼者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。”
此亦是少阴阳回肢温后的局部证状，不是急性炎证咽喉红肿发热痰浊脓血之证。本条甘草汤证咽疼当是一种咽部干燥疼痛的感觉。甘草的功能颇多，如解毒消肿止疼，养阴血利百脉等，若病后阴虚干燥无津之咽疼，服甘草汤自可缓解。如服甘草汤不差，以桔梗汤治。桔梗微温，通气血治咽喉疼痛。
“甘草汤方：
甘草28克
上一味，以水600毫升，煮取300毫升，去滓，分温再服。”
“桔梗汤方：
即甘草汤加桔梗14克，分温再服。”
7.“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”
此条亦是少阴阳回后的局部炎证，较猪肤汤、甘草、桔梗汤证重一等。文中虽未说咽疼，但咽中伤生疮自无不疼的。
“苦酒汤方：
半夏14枚（洗，破如枣核大） 鸡子1枚（去黄，内苦酒着鸡子壳中）”
上二味，内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂。”
半夏破成枣核大十四枚，约4克。上苦酒即上等之米醋。鸡子一个去黄，是蛋黄蛋白都去掉，留蛋壳用。《圣济总录》说去黄留白，不对。若仅去黄如何容得下半夏十四枚及苦酒。况且蛋白合醋煮沸即凝成硬块儿，如何能令三沸，如何能少少含咽。古人已知醋酸性不宜金属器皿，用蛋壳以作加温之容器，意甚浅明，可惜前人未曾说破。按：苦酒消痈肿，杀邪毒，散瘀血。半夏消肿散结，治咽喉肿疼。二味相和治咽中生疮肿疼。
8.“少阴病，咽中疼，半夏散及汤主之。”
本条亦是少阴阳回后的局部证状。本条咽疼与桔梗汤条无可区分的特征。半夏、甘草、桔梗治咽疼人多使用，而方中桂枝一药本经用治喉痹，但后世治咽喉炎性肿疼皆斥辛温之药而不用。
“半夏散及汤方：
半夏（洗） 桂枝（去皮） 甘草（炙）
上三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和服1克，日三服。若不能散服者，以水200毫升，煎七沸，内散2克，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒不当散服。”
按：白饮即白开水。“半夏有毒不当散服”八字是后人所加。因半夏对咽喉有一种麻辣感觉，但本方所用已经洗制。陶宏景说：“凡用（半夏）以水洗十许过，令滑尽，不尔有毒，戟人咽喉。”李时珍说：“全制半夏，唯洗去皮垢，以汤浸泡七日。逐日换汤，晾干切片姜汁伴焙入药。”半夏散及汤中半夏似不宜用姜制。
9.“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”
本条肘后方作：“大病差后心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”
本条肘后方作：“大病差后心中烦，不得卧”为是。本条证应是少阴病阳回后虚热心烦。若少阴脉微肢厥心中烦不得卧不事回阳而用芩连苦寒之品必促其死。本条应从肘后方大病差后，体虚液少余热不清，以黄连阿胶方合病情。
“黄连阿胶汤方：
黄连56克 黄芩28克 芍药28克 鸡子黄2枚 阿胶42克
上五味，以水1200毫升，先煮三物取400毫升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄搅令相得，温服140毫升，日三服。”
按：黄连黄芩清热烦。蛋黄补阴解热除烦。阿胶甘平补虚滋阴润燥。芍药益阴补肝血不足，补劳退热除烦。五味相合为滋阴清热除烦之剂。鸡子黄应包括蛋白，参看苦酒按语。
10.“少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”
本条“心烦不得眠”不是少阴证，下利而渴不是太阴证。从下利而渴、心烦不得眠看，显然是阳性过程。从猪苓汤看，此证当有小便不利。猪苓乃治水热相结小便不利的方剂。同时咳、呕、渴俱与水热相结有关。真武汤治阳虚水不化，猪苓汤治热结水不化。二者皆为治水气之方剂，但阴阳性质不同。真武汤下利咳呕小便不利而不渴，因阳虚不能化水。猪苓汤治下利咳呕小便不利而渴，因有热而渴心烦不得眠。真武与猪苓二证下利、咳、呕、小便不利皆相同，唯以渴与不渴、脉沉与不沉中分寒热阴阳。本条证不是少阴过程。
猪苓汤方解见阳明病篇第五章热淋一节。