读方与用方（63）小柴胡汤证抓主症

高建忠山西中医学院附属医院

小柴胡汤证的主症，依据《伤寒论》第263条和第96条，可以概括为：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。

临床上，我们可以见到表现典型的小柴胡汤证患者。

曾治疗一老者，女性，“感冒”后静滴抗生素3周，致卧床不起。笔者至其家中诊治，患者闭目卧床。

问其哪儿不舒服？回答：“全身都不舒服。”

问其冷吗？热吗？回答：“冷一阵，热一阵，难受死了。”此为往来寒热。

问其口苦吗？回答：“苦死了。”嗓子干吗？回答：“干。”眼睛难受吗？回答：“难受。不想睁眼。”此为口苦、咽干、目眩。

问其想吃饭吗？回答：“不想吃。”为什么不想吃？不饿吗？回答：“不饿。憋得满满的，怎能吃进去呢？”患者用手从胸指到腹。恶心吗？回答：“有点。”心烦吗？“烦，烦死了。我想静静地躺着，听到别人说话就烦得不行。”此为胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。

也许，这种问诊带有诱导之嫌。但笔者欣喜于患者的病症与《伤寒论》中的论述如此吻合！

更让笔者高兴的是，处以3剂小柴胡汤后，患者高兴地告诉笔者：“服第1剂药后我能吃饭了，服第2剂药后我能下地了，服第3剂药后我觉得病好了。”

当然，如此典型的小柴胡汤证在临床上并不多见，而多见的是不典型的小柴胡汤证。那么，从“抓主症”的角度认识，上述小柴胡汤证的主症中，哪些症状为特征性的症状呢？哪些症状对辨证具有决定性的影响呢？

日本汤本求真在《皇汉医学》中指出：“咽干、目眩二证，非少阳病亦有之，难为准据。惟口苦一证，无所疑似，可为确征。以之为主目标，他二证为副目标，后可肯定为少阳病也。”

口苦对少阳病的辨证具有决定性的作用。由此推论，当然对小柴胡汤证的辨证也具有决定性的作用。

《皇汉医学》引用《古方便览》中小柴胡汤案：“一男子，年三十，患伤寒，四肢逆冷挛急而恶寒，其脉沉微，欲毙。诸医投以参附剂无效。余诊之，胸胁苦满，乃与此方二、三剂，而应其脉复续。使服二十余剂，痊愈。”

此案辨证，并无口苦，且除胸胁苦满一症外，绝无任何一症与少阳病、与小柴胡汤证有关。

日本东洞吉益先生在《药征》中指出，柴胡“主治胸胁苦满也。旁治寒热往来，腹中痛，胁下痞硬。”并谓“《本草纲目》柴胡部中，往往以往来寒热为其主治也。夫世所谓疟疾，其寒热往来也剧矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。于是质之仲景氏之书，其用柴胡也，无不有胸胁苦满之证。今乃施诸胸胁苦满而寒热往来者，其应犹响之于声，非直疟也，百疾皆然。无胸胁苦满证者，则用之无效焉。然则柴胡之所主治，不在彼而在此。”

此案加此论，我们似乎又可以认为，胸胁苦满对于小柴胡汤证的辨证具有决定性的作用。

可以想知，历代都有不少医家在思考、摸索对方证的辨识，这种辨识在一定程度上是积极的、有意义的。但时至今日，我们并没有见到一个实用的标准化的方证辨识。

方证的辨识需要脉证合参，需要“慧然心悟”。

冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出：“故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即属半表半里阳证，也即少阳病。”

此说从临证中来，较为贴切，可供参考。