经方医学答疑（十七）——茯苓泽泻汤病案分析

以下是在青竹中医六经方证学习班的答疑。

讲解人：马培锋

整理人：青竹中医——柠檬

校对人：马培锋

问题五：请教老师，这个人不渴，只是胃反和吐就能直接用茯苓泽泻汤，是为什么呢?

胡希恕胡老病案:

苟某，男，42岁，巴中县金碑公社农民。

于1964年8月患呕吐而丧失劳力，故来求诊。

自诉:患呕吐两年多，经某医院诊断为“慢性胃炎”。其呕吐时间不定，多每天吐一次，或两天吐一次，吐出物水饮与食物混杂有时水多食物少，有时食物多而水少，不酸臭，不苦，口不干不渴不思水，胃纳正常，精神不振，全身浮肿，面色苍白，大便稀溏，口淡无味。

舌质淡苔薄白而润，脉象缓滑。

解析:此为脾虚水饮之胃反证，

拟以健脾利水、化气散饮，

方用：

茯苓15g，泽泻12g，白术12g，桂枝9g，生姜12g，甘草3g。

结果:嘱服2剂，严禁生冷食物。3天后复诊，病员服上方2剂后，呕吐消失，饮食倍增，精神仍差，浮肿大减，大便略溏，舌质淡苔薄白而润脉虚缓。效不更法，仍服原方2~6剂，以资巩固。

1965年8月随访，服上方4剂后，诸症基本消失，呕吐未复发，调养1月左右已参加生产劳动。

马老师答：这是一则典型的经方病案。

首先我们对症状学进行分析：这个病人的主要症状就是呕吐，而且呕吐的基本上都是他的胃内容物，不酸不臭，说明没有热；那么呕吐我们知道，六经里面它是里证；里证不是阳证，就是阴证；阳证就是热症，阴症就是寒症，病人吐出来的东西不酸臭，口不干，不苦不渴，这都其实没有里热，那么它就是寒症，寒症里面它吐出来的是水一样的食物残渣。针对这个呕吐，我们选择用方啊，其实大家总体分析这个方子的时候啊。

附原方及方证：

茯苓泽泻汤 6味 《外台》云治消渴脉绝，胃反吐食之，有小麦一升。

茯苓半斤，泽泻四两，甘草二两，桂枝二两，白术三两，生姜四两

右六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半。温服八合，日三服。

方证：呕吐哕下利胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

我们总体分析这个病案，他和这个茯苓泽泻汤里面的病症学描述，还是不太一样的。茯苓泽泻汤里面，他说的是胃反呕吐，喝水还比较多，那么这个病人虽然有呕吐，呕吐是吃进去的东西或水，但是他并没有这种明显的口渴，所以我们就要进行药证学分析。我们看看茯苓泽泻汤，本身的这种药物比例，它这个泽泻用量四两还是非常大的，茯苓是半斤，用量是最大的，但是我们看看这个胡希恕胡老这个病案，虽然说是茯苓泽泻汤，但是他的药物剂量不是严格按照这个（剂量）出现的。

倒是让我想到了另外一个方剂，它就是茯苓甘草汤。茯苓甘草汤，治疗什么呀？它明确的告诉我们，不渴。不渴啊，“渴欲饮水者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤”主之；还有心下悸，厥，不然的话就会下利，用茯苓甘草汤。那么茯苓甘草汤包括什么药呢？茯苓、生姜、桂枝、甘草，我们从这个方面分析这个药证，会分析的更透彻一点。

好了，那么他这个药证学内容，方证、药证内容就是在茯苓甘草汤里面加了这个泽泻和白术。这个泽泻和白术，这两个药物，泽泻是个偏寒性的利水的药，白术是一个偏温性的利水药，这两个药放在一块儿治疗，治疗眩晕的比较多，当然治疗眩晕的时候泽泻的量会非常的大。

这个还有一点，我希望大家理解一下，大家要把药物学或方剂学纵横的学习才会理解的更深透啊，这个大家如果看到这一条儿的时候，我们刚才辨到了这个。我们刚才辨到了，他是里证里面的寒证太阴病。

那么在太阴病里面还有好多方证：比如说这种，这个吃了东西就吐的干呕、吐涎沫儿的，它是什么？它是吴茱萸汤证。吴茱萸汤证，这个病人有吗？没有、没有，他没有那么寒的厉害。但他水盛，水盛以后我们就在治水上的方剂里面去找就行了，茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤，但是还要结合药物的剂量。如果大家会纵横学习，用这种动态的观点去做临床的时候，你们看到这个病案以后，你们还应该想到另外一个方剂就是五苓散。五苓散治什么？五苓散治有一个叫水逆，大家不知道听了没有啊。渴欲饮水，水入则吐的水逆，但是他也是喝进去的水饮往上泛，只不过是他是里热。所以五苓散里面，虽然利水，他有猪苓、泽泻这种寒性的利水止渴药，而本方茯苓甘草汤里面啊，他没有猪苓，有一点点泽泻啊，所以他也说治消渴。

但是这种渴肯定没五苓散的渴厉害，那么我们纵横学习啊，茯苓甘草汤，茯苓泽泻汤、五苓散、泽泻汤，甚至吴茱萸汤、还有小半夏汤，小半夏汤治什么，光治呕，它不吐水儿，所以这个纵横的学习，还要学习方证。

这就是我给大家说的，我们在读后世病案的时候啊，一定要把它如实地记录下来，就是他病案里面用了哪个药？哪个药用了多大量？这就是张仲景医学的魅力所在，也是我们今天在读后世病案的时候，我们要关注的地方：症状、舌脉、药量，这都是核心内容，不能偷懒，包括我们写病案的时候也是这样子的，不能只有法，没有方，没有方药的具体剂量，这些都是不可以的，只有这样，我们在对一个病案才能进行深入的学习，谢谢，这个问题啰里啰嗦，不知你听明白了没有？

三个方面，第一个原文要学习；第二个临床实录是什么；第三个原文之间的纵横对比学习，才能做到临床灵活运用。

最后附《胡希恕金匮要略讲座》对本方证条文的解读：

胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

这个也是治胃反的一个常用的方子。这个前头有吐而渴，思水者，猪苓散主之，和这个一样，所以这个前后来看就知道了。这个胃反，到时候他吐，吐完了，他也渴欲饮水，那么你要任着他饮呢，饮到一定的时间他还是要吐，所以这个好不了的。这个跟猪苓散是一样，不过这个比猪苓散厉害，他这个吐的也不像那个那么轻，这个较重，所以这个药也较重。

这个胃反呐，表示他这个胃的消化不良，他里头积有这个液体的东西，你看咱们吃的东西到胃里头，都变成一个粥糜状态了，都是这么一个东西了，他不住下走，在胃里头蓄积到一个相当的程度，他就要吐出来。那么治这个病啊，在西医来讲都是洗胃，把这东西啊洗出来，可是虽然洗出来，但是胃它没有恢复啊，完了他还是要停蓄的。

所以古人对治这个的法子啊很有意思，他一方面去水，用茯苓、泽泻这些去水的药，同时呢他也用些健胃的药，像白朮、甘草、生姜都是温中健胃的，甚至有的时候还搁人参。要是这个胃恢复了，他就不会再停水，所以既讲治标又讲治本。

我们也常用茯苓饮这类的方子来治胃反，都挺好的，也就是对那个胃下垂、呕吐，或者现在西医所说的这个胃弛缓、胃扩张啊这种隔些时候就要吐的病，用这个都好。

这个茯苓泽泻汤呢它主要治胃反，到他吐之后他渴，这个渴呢，就非得让他不渴，他这个用的药有五苓散的意思，桂枝、白朮、泽泻、茯苓，虽然没有猪苓，但五苓散它本身就治渴，一方面治渴，一方面利尿。等他不渴了，把这个水也去了，他就不再继续停水了，当然就好了。同时这个胃停水就是因为胃不好，他又搁些温中健胃的药，搁白朮、甘草、生姜就是这个意思。所以这个方子啊也是常用的方子，我们不但治胃反，治一般的胃病，他呕而渴，这个方子也可以用。

同时你看这个方子的药物，它也治头晕，有大量的泽泻、茯苓。