COA教程：垂直不稳定股骨颈骨折复位及固定要点
2017COA大会，中青年医师论坛创伤专题的精彩报告，对垂直不稳定股骨颈骨折的复位和固定问题进行了深入探讨，哪些要点值得我们学习，小编做了简要整理。
1、垂直不稳型股骨颈骨折闭合复位
股骨颈骨折的治疗有保守治疗及手术治疗。切开复位的目的通常是给关节囊内减压以及解剖复位，传统手法复位失败的主要原因是股骨头的旋转。
切开复位一定能达到满意的效果吗？
切开复位如何避免二次创伤？
切开复位=解剖复位？
解剖复位=良好的预后？
根据研究发现解剖复位并不能得到良好的预后治疗，股骨颈骨折骨折不愈合，股骨头坏死，两者无显著差异，切开复位面临更多的切口感染的风险！
完美的解剖复位并不能代表良好的预后，股骨头坏死率将占24％，骨折不愈合占4％，总数占了28%。闭合复位失败，垂直不稳定型，需要内侧支撑。一个是内侧阴性支撑，一个是内侧阳性支撑。
是否要解剖复位，这个还是存在疑问的，跟前面的比较，闭合复位的优点是创伤小、组织干扰少、并发症少，基本上没有皮肤并发症还可以快速的恢复，闭合复位可以满足复位的要求。只有对于闭合复位失败的或者垂直不稳定型需要内侧支撑的股骨颈骨折来说才需要切开复位。
2、垂直不稳定型股骨颈骨折切开复位
垂直不稳型股骨颈骨折的“第一印象”一般是高能量的致伤暴力、更垂直的方向剪切力、更加复杂和不稳定、更难满意复位和固定，以及更糟的预后和并发症，是一个很难治疗的骨折。
对于年轻患者的股骨颈骨折治疗目标，无论是骨折愈合、避免坏死、改善功能、手术时机、切开或闭合、固定方式等的宗旨都是要保留股骨头。
如何才能成功的保留股骨头？
解剖复位、稳定固定对改善预后至关重要，复位不良是不愈合和AVN的主要风险因素。切开或闭合复位的目标是解剖复位，解剖复位最大的接触面积，最生理的解剖力线，最稳定的应力传导，宗旨都是必须保留股骨头。
垂直不稳型---闭合复位容易吗
曾调研有33例垂直不稳型骨折，Pauwels角平均60.5°，骨折缩短在平均18.2mm，外旋畸形44.3°，轴位骨折角-24°，96%伴有超过1.5cm的粉碎骨折块，94%粉碎骨折块位于下方82%位于后方。
解剖复位闭合情况下判断准确吗？
通过尸体标本实验发现，Garden指数判断头颈部自旋畸形困难，尤其是头颈部旋前畸形的判断误差较大，直视及触摸判断复位质量优于术中透视，切开复位更加容易实现理想的解剖复位。
垂直不稳型切开复位的优势是清理骨折碎屑以减少关节内游离体，多种复位方法来确保解剖复位术中评估血运可大致判断预后前方钢板加强可更加稳定固定，切开复位直视引导控制可精准指导复位，去除关节碎屑预防行车游离体，清理断端骨块以避免影响复位，多种复位方法来确保解剖复位，术中评估血运可大致判断预后，前方钢板加强可更加稳定固定，闭合复位的优点是微创操作，保护血运，降低感染。
结论：解剖复位、稳定固定才是重中之重，闭合复位存在验证方法的不足，切开复位是实现目标的现实选择，保头治疗不忘初心，方得始终。
1、Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折内固定方式的选择
对于当前内固定的治疗措施一直没有金标准，倒三角空心钉固定仍然是主流观点。
大家做出选择的依据主要是：
力学稳定性好占93%
可以微创操作占38%
手术操作简便占31%
文献支持占13%
闭合复位空心钉内固定
倒三角固定可使再骨折的负荷提升45%，
上方张应力，下方压应力
抗张力作用：倒三角方案显然优于正三角方案
下方螺钉应靠近股骨距
平行加垂直螺钉组合
偏轴螺钉
螺钉方向垂直于骨折线
加压增稳
不增加剪切力
垂直骨折线的螺钉与到三角结构相比有明显的生物力学优势。
治疗困境
常由高能量损伤造成，常见于较年轻患者
垂直剪切力大，易发生内固定失败
内固定术后总翻修率18%，不愈合率9%，股骨头坏死率14%，内固定失败率为10%
支撑钢板内固定：
将钢板放置在内侧，能够减少垂直股骨颈骨折术后内固定失效，内侧支撑钢板综合可以剪切力，近端的螺钉加压可以使得股骨颈近端折块的尖端“钳夹”固定，将剪切力转化为折断的加压力。
生物力学实验：内侧支撑钢板增加整体固定强度
结论：内侧支撑钢板在两种内置物中均可以显著增加内固定失效所需要的应力（83%），空心钉与DHS相比较，失效所需的应力高26%，内侧支撑钢板可以使得失效所需能量增加183%，内置物结构整体强度增加35%。
2、垂直不稳型股骨颈骨折治疗优选切开内固定
年轻患者的高能量损伤，剪切应力大----骨折线垂直，负荷传递差----骨皮质粉碎，内固定失败率高，常规的内固定方式是空心螺钉，动力髋螺钉，股骨近端锁定钢板，
常规固定方式缺陷的分析
力学负荷由内固定传递，易引起内植物疲劳断裂和骨皮质界面的破坏
力学负荷由内固定传递，易引起内植物疲劳断裂和骨质界面的破坏
骨折线远离角稳定装置，弯曲力矩增大，易导致内固定失败。
对股骨头血供的影响
切开复位及内侧支撑钢板不涉及股骨颈后方区域，不损伤旋股内侧动脉深支，对股骨头血供影响很小
切开复位及内侧支撑钢板不涉及股骨颈后方区域，不损伤旋股内侧动脉深支，对股骨头血供影响很小
由于支撑钢板直接承受剪切应力，分担了空心钉的力学负荷，有助于降低对骨质内动脉循环的破坏
总结自COA2017大会学术内容