小议一下桂枝汤

仲景整部《伤寒论》处处无不体现了护胃气，保津液的思想，桂枝汤作为仲景群方之冠，此用意尤为突出。陈元犀谓“方中姜桂合甘枣为辛甘化阳，芍药合甘枣为苦甘化阴，阴阳和则得微汗而解矣。啜粥则又资阳明谷气以胜邪”。辛甘化阳也好，苦甘化阴也好，喝热粥资谷气以胜邪也好，都必须在胃气的参与下进行，若胃气不转则阴阳不化，营卫气衰，外邪必凑。故桂枝汤本意非在解表祛风，实为赞中焦，畅化源，盛谷气以祛邪。成无己说“桂枝同姜枣，不特专于宣散，以脾为胃行其津液，姜枣之用专行（滋）脾之津液而和营卫者”，深得其中三味。桂枝加葛根汤之治“项背强几几，反汗出恶风者”，其立意也在鼓舞中州。葛根止渴，可知生津化液之力必强。有谓桂枝加葛根是“散经输之邪”实非仲景本意。治“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉”的栝蒌桂枝汤可以作为桂枝加葛根汤的旁注，因栝蒌根生津之力更强。汗出过多必伤津液。若津伤只是“项背强几几”，加葛根在滋养津液之中尚有宣散之意，那么到“身体强几几然”的程度，不但津液大伤，且有化热欲“痉”之势，栝蒌根滋养津液之中就有清热之功了。

“桂枝本为解肌，若发热汗不出者不可与也，常须识此，勿令误也”，仲景垂法，言桂枝汤之禁。从此条看出，“解肌”一法为发热汗出而设，与发汗有别。且桂枝汤服后，须“啜热粥”以助汗,说明桂枝汤就不是发汗的方，没有发汗的功能。中医认识疾病多是以感官来的，从桂枝汤服法可以看出，桂枝证之汗绝不是大汗，而是微汗，且不是遍体之汗。这个汗从临床看，不只是有病人的感觉，医者如扪病人皮肤也是润的，汗孔不是完全闭合的，若闭合发热就“恶寒”而不“恶风”了，怕冷的程度有不同，“恶寒”必欲厚衣甚欲覆被，而“恶风”就轻多了，且有小汗，故不可发汗，只宜桂枝汤温和肠胃、喝热粥、覆被来助汗而“解肌”，这个词古来就没有个准确的解释，从字面理解可能是解除肌表的一个出汗又怕风的状态吧，不敢肯定。

药食同源，桂枝汤中除了芍药、甘草不是我们平常常吃的东西外，基本上都是每天就吃进肚子里的佐料，所以说桂枝汤是“补药”一点也不为过。桂枝汤证的状态细心体验常见，一个感冒的人鼻涕流老长，鼻子不通畅，出气就响，脖子僵僵的，头昏昏沉沉，有点怕风，稍微活动一下身上就出点虚汗，还感觉身上毛烘烘的有点热，可能所有的人都有过这个感觉，就是“干呕”不常见。说“啬啬恶寒”，这个“啬”字应该通“瑟”，瑟瑟发抖的样子，“淅淅”是象声词，形容轻微的风声，就如衣服单薄处于风中，可想而知，“翕翕发热”，犹如羽毛覆身而热，解决的方法就是要顺势再多出点汗，用这个辛甘温的补药来助助胃气，帮助出汗。

“服桂枝汤大汗出，与桂枝汤如前法”何者？应是服药不如法或过剂，喝多了，“温复（覆）”过重了，汗就出多了，没有达到“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”的要求，若没有变证，病又不解，当然还可“与桂枝汤如前法”，要与“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”相鉴别。渴就津液丧失了，因汗出过多，证变药也要变，“白虎加人参汤主之”。这个渴与不渴是分水岭，不可以绝对以脉来定。仲师在桂枝汤条下提出“脉洪大”就像是现在说的类症鉴别。这一点在临床中可以见到，人有不同，古人有六阳脉和六阴脉之说不虚，就是平人脉有现阳象和阴象者，有些人心跳的快，就不能说是数脉，有些人心跳的慢，就不可说是迟脉，要与身体素质接合判断，故临证要据证辨脉，不可以脉断证。又说“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，故渴与不渴才是辨别热病寒和温的最紧要点。“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”，好酒之人，多内热重，桂枝汤甘温，故不可与，推广之，凡有内热就不可与桂枝汤。

桂枝汤及其类方，虽然病症各异，但其所关的病症治疗皆以调理中焦胃气以壮化源，畅行营卫而得效。临证之中单用桂枝汤的机会较少，但需用桂枝和芍药配伍的机会还是很多的，如治痹症，目的还是在通行营卫。黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤等都是治痹症的典范，或益气、或清热、或温阳，这些都是桂枝汤的推广应用了。