住院老人启动胰岛素治疗竟是冒险行为？
有观点认为，如果医院不能确保为患者出院后继续提供支持，那么老人住院时接受胰岛素治疗是危险的。安全用药实践研究所甚至将胰岛素列为高警戒药物，如果使用不当，会造成严重伤害。2019年4月，发表在《J Gen Intern Med》的一项研究考察了，新处方胰岛素的老年住院患者出院后死亡和再入院风险是否较高。
已经证实住院患者常启动胰岛素治疗来控制高血糖，出院后继续这一措施来改善长期血糖控制。有临床试验显示，强化血糖控制可以降低微血管并发症的长期风险。也有研究证实，住院心脏病患者出院后继续胰岛素治疗可降低死亡率。但也有部分不同的观点。
有人认为，这些获益也可能被较高的低血糖风险和与非常低的血糖控制目标相关的不良事件所抵消，尤其是在特殊群体中。有观察研究表明，与其他降糖药相比，胰岛素治疗与低血糖、心血管事件和死亡风险更高相关。
一种令人担忧的状况是，目前的紧急治疗中，低血糖事件超过了高血糖表现，尤其是老年患者和有合并症的患者。
因此，需要对医院内开始使用胰岛素治疗的患者及其家属提供教育和支持服务，确保出院后安全使用胰岛素。然而，该指导通常是在住院期间有利益冲突时才进行的。出院后，随着患者恢复正常生活方式和健康状态，胰岛素需求可能会发生变化，却没有相应的教育和支持。因此，在出院过渡期，确保持续的胰岛素支持对于维持合适的血糖和减少不良事件至关重要。
目前关于胰岛素治疗的患者出院后结局如何，研究结果相互矛盾，对出院时新处方胰岛素患者的不良事件也知之甚少。
发表在《J Gen Intern Med》的该项研究，旨在评估老年住院患者口服降糖药（OHA）与新处方胰岛素出院后死亡和再入院风险，是一项对2004年4月1日~2013年11月30日期间加拿大安大略住院患者进行的回顾性基于人群的队列研究。
纳入66岁及以上的出院患者，这些患者在出院后的7天内调剂分配至胰岛素治疗组和/或OHA治疗组。研究者纳入了104525名个体，并基于出院后7天内和住院索引日期前365天使用降糖药情况，将患者分为4个暴露亚组。
出院时的处方分类为新使用胰岛素（入院前未使用胰岛素）、用过胰岛素（入院前处方过胰岛素）、新OHA（入院前未使用OHA或胰岛素）、用过OHA（入院前仅处方OHA），并将用过OHA作为参考组。首要和次要结局分别为30天死亡和急诊就诊或再入院。
104525名患者中，4.1%死亡，26.2%出院后30天内急诊就诊或再入院。其中，9.2%初始胰岛素。
胰岛素新使用者中，7.14%死亡，用过胰岛素者为4.86%，OHA新使用者为3.25%，用过OHA者为3.45%。调整了协变量后，与用过OHA者相比，胰岛素新使用者死亡率（调整HR，1.59；95% CI，1.46~1.74）、急诊就诊/再入院（1.17；1.12~1.22）风险显著升高。
因此，老年患者住院期间启动胰岛素治疗，与出院后死亡和急诊就诊/再入院风险较高相关，强调了胰岛素治疗的患者需要进行好过渡期治疗。
该研究的结果与以往的观察性研究类似。老年患者住院期间启动胰岛素治疗，出院后死亡风险增加，原因可能为低血糖相关心血管事件风险增加。
研究者指出，该研究不是表明住院患者应避免使用胰岛素，在密切随访的情况下，胰岛素治疗有明显的获益。
住院是加强血糖控制的机会。但该研究发现，没有良好的过渡期护理，医院优化血糖控制的良好意愿出院后可能会脱轨。原因在于这些患者可能自我管理能力有限、代谢变化或多种药物间相互作用。有很好的证据表明，设计良好的出院计划可缩短住院时间和降低再入院风险。
（选题审校：林巧楠 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：J Gen Intern Med. 2019 Apr;34(4):575-582.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30756304