【颜德馨：老年性痴呆-虚是肾虚和气血亏虚，实是瘀血和痰火】
老年性痴呆是一种进行性精神衰退的疾病，临床表现以痴呆症状最为突出，病理改变以大脑的萎缩和变性为主，临床包括老年性痴呆、早老性痴呆和脑血管性痴呆等。随着人类平均寿命延长，老年人数与日俱增，本病发病率逐渐增长。
在古代的中医文献中无老年性痴呆这一病名，但根据本病的常见临床表现，属于中医学中的“癫狂”和“痴呆”的范畴。“癫狂”病名首见于《内经》，《灵枢·癫狂》篇说：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心”，“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”，与本病所出现某些症状相似。明代张景岳则将“癫狂”与“痴呆”合为一篇，并首先提出了“痴呆”病名，指出“痴呆症凡平素无痰而或以郁结，或以不遂，或心思虑，或以疑惑，或心以惊恐渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇百怪，无所不至”，“此其逆气在心，或肝胆二经”。清代陈士铎《辨证录》则立有“呆病门”，不仅对呆病症状描绘甚详，并分析其成因是“大约其始也，起于肝气之郁”。至王清任在《医林改错》中论述了老年痴呆的机理，认为“灵机记性在脑”，“高年无记性者，脑髓渐空所致。”近代老年医学的迅速发展，对本病的基础研究和临床报道日益增多，但由于受到古代传统观念的约束，大多数都倾向于向肾虚中寻找答案。认为人的精神思维，记忆及聪明智慧等与脑密切相关，根据《灵枢·海论》说：“脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。
以及《医学心悟》“肾主智，肾虚则智不足”的论述。很多学者都十分强调髓海不足是引起本病的主要因素。近年来，我在探讨气血与衰老关系的同时，从理论上、临床上和实验中证实了“老年性痴呆”与“瘀血”直接相关。因为老年人随着增龄，长期受到七情的干扰，或以思虑不遂，或以悲喜交加，或以恼怒惊恐，皆能损伤心脾肝脑，导致脏腑功能失调和阴阳失于平衡，进而产生气血乖违，气血瘀滞，蒙蔽清窍，神志异常而发为痴呆。因此，“纯者灵，杂者钝”的观点，是我对老年性痴呆病机的理论研究及防治的主导思想。临床及实验中也证实，老年性痴呆以脑血管性痴呆为多见，因大脑持续缺血与代谢损伤而出现感知、记忆、抽象概括能力和创造思维能力等严重障碍，它主要与脑血管循环障碍，全脑缺血有关，并且全脑血流量的降低程度与痴呆的严重程度成正比，这给瘀血学说以有力的支持。
痴呆症，西医学虽有老年性痴呆、早老性痴呆、脑血管痴呆之分，但就中医辨证分析，则表现为虚实两个方面。虚主要是肾虚和气血亏虚，实主要是瘀血、痰火。因此治疗中必须根据虚实的孰轻孰重而分别施治。而且应认识到本病呈慢性过程，不可能一蹴而就，而应该根据不同症状耐心调治。
这是一种传统的治疗方法。《内经》说：“脑为髓之海”。肾主骨，生髓，上通于脑，临床上肾虚患者常有脑功能减退。有人实验证实，补肾中药是通过调节“脑-垂体轴”而发挥治疗作用，临床上对脑发育不全的患儿，采用补肾法可促使大脑发育，说明补肾可以健脑。因此运用补肾填精法可使老年人脑功能减退得到改善。治疗本病常用方剂如龟龄集、六味地黄丸、左归丸、右归丸等，药用熟地、萸肉、怀山药、龟板、鳖甲、何首乌、枸杞子、当归、仙茅、补骨脂等。经验方桑女三甲汤（桑寄生、女贞子各20克，白芍、天冬、熟地各15克，龙骨、牡蛎、龟板各30克）以及养阴益肾汤（枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、郁金各10克，川芎12克，丹参30克，菊花6克）对脑血管性痴呆早期有效，可以选用。
《医林改错》说：“夫人身之血气也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以成生生不息之运用尔”，“故血乱而神即失常出”。由于气血乖违，凝滞脑气，瘀滞清窍，故见躁扰不安，恼怒多言，或呆滞少语，妄思离奇，面色晦黯，胸脘苦闷，头晕心悸，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩等，即王清任所谓“乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同做梦一样”。习用癫狂梦醒汤合通窍活血汤加减，药用柴胡、香附、红花、桃仁、赤芍、川芎、郁金、半夏、陈皮各9克，丹参15克。若神志淡漠加入菖蒲、远志各9克，或麝香0.1克吞服以加强通窍活血之力；若久瘀化热，躁扰不宁加山栀、生军以清瘀热。此类病人忌补，补则壅，应疏通脉道，推陈致新，常于方中加水蛭一味，以其味咸入肝经血分，其性与瘀血相感，破瘀而不伤气血，常用量为1.5～3克加入同煎或研粉吞，并辅以通天草，轻清上逸，引药入于脑，颇有所获。近年来实验证实活血化瘀能提高神经元的代谢机能，减少星状细胞水肿，增加脑血流量，对改善脑功能十分有益，因此无论辨证为何型，均可适当加用活血化瘀药以提高疗效。
气血是神志活动的物质基础，故有“神为血气之性”之说，气血充盈，才能神志清晰，精力充沛。《灵枢》说：“血脉和利，精神乃居。”指出了血气与神志密切相关，老年人由于气血两虚，脑失所养而出现健忘、智力减退，甚则痴呆。即沈金鳌所谓“心血不足，神不守舍”，临床表现为终日沉默，不饮不食，说前忘后，生活不能自理，面色苍白，气短乏力，小溲自遗，舌淡脉细。可用益气聪明汤加减，药用黄芪、党参各15克，升麻、葛根、蔓荆子、赤芍、川芎、当归各9克。夜寐不安加炒枣仁、远志、夜交藤各9克；小溲失禁加金樱子、补骨脂、芡实各9克。本法治疗轻度患者疗效较好，但对疗程较长的中、重度患者疗效欠佳。根据“脑髓纯者灵，杂者钝”的观点，在方中加入丹参、水蛭等活血化瘀药，使疗效有了较明显的提高。
清代名医陈士铎说：“呆病其始也，起于肝气之郁……而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神不清而成呆病矣。”老年人情怀不遂，生湿化痰，痰浊郁而化热上扰清窍，常见心情烦躁、言语啰嗦或多疑善虑，头痛失眠，甚则哭笑无常，忿不欲生，喉中痰鸣，舌质暗红，舌苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。治当清热泻火，涤痰开窍，方用黄连温胆汤加减：川连3克，姜半夏、淡竹茹、白茯苓、陈皮、白芥子、胆星、菖蒲、远志各9克。若头痛呕恶、口干便秘者，加礞石滚痰丸9克，或钩藤、生军各9克，以导痰热下行。
老年性痴呆病程长，在治疗中单纯的虚证和实证较为少见，往往表现为虚实夹杂。因“头者，精明之府”（《素问·脉要精微论》），《灵枢·大惑论》及《海论》、《口问》将视觉、听觉以及精神状态的病理变化与脑密切联系起来。然而，元神之健全必须依赖“髓充满”（脑为髓海），“空窍清”（脑为清窍之府）和“脑络通”（头为诸阳之会）作为生理活动的基础，一旦邪客于脑（主要是瘀、痰），难免窍蒙、络阻，加之老年脑髓渐空，势必导致虚实夹杂，元神失其健全，出现精神、意识、思维方面的病理变化，这就是“杂者钝”之关键所在。所以在治疗中必须邪正兼顾，益气化瘀，补肾健脑并用。如经验方醒脑复智冲剂（党参30克，黄连6克，丹参20克，地龙、川芎、桃仁各10克，天竺黄、菖蒲、远志各6克，红花5克等）、健脑散（红参、川芎、制马钱子各15克，地鳖虫、当归、三七、枸杞子各21克，地龙、全蝎、制乳没各12克，紫河车、鸡内金各24克，血竭、甘草各9克，研极细末，装入胶囊，每服4.5克，早晚白开水冲服）。两方都气血兼顾，祛邪扶正，有较好疗效，可供选用。
《医参》谓：“脑髓纯者灵，杂者钝。”脑位于颅内，由精髓汇聚而成，其性纯正无邪，人体十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，唯有气血滋养，精髓纯正充实，才能发挥“元神之府”的功能。人至老年，“形气虽衰，心亦自壮”，形衰则气虚，心壮则气郁；气虚、气郁均可引起血流不通畅而导致血瘀。若瘀血随经脉流入于脑，与脑髓错杂，致使清窍受蒙，灵机呆钝，则出现表情痴呆、神识不清、癫狂时作诸症。同时，由于瘀血内阻，使脑气与脏气不接，气血无法上注于头，脑失所养，日久则精髓逐渐枯萎，故而病情进行性加剧。临床所及，老年性痴呆患者具有颜面、四肢老年斑，巩膜瘀丝累累，肌肤甲错，舌紫或兼紫斑等典型瘀血指征，近代实验室研究亦发现老年性痴呆大脑呈弥漫性脑萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，神经细胞内脂褐质增多，神经原纤维缠结和颗粒空泡变性，均证实本病与瘀血相关。
根据“杂者钝”的病机，治疗老年性痴呆当忌蛮补。张景岳谓：“瘀血有所留及，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，还当治本。”瘀血是导致老年性痴呆的主要病因，瘀血不去，盲目进补，必然反招气血壅滞，加重其害，治当疏通脉道，祛除瘀血，俾气血畅通，脑得其养，故对证属肾虚精亏或气血不足者，每在辨证论治基础上，加入川芎、红花、赤芍、桃仁等，以畅通脉道涩滞，祛逐瘀血隐患，并能消除补药黏腻，为补剂发挥效能扫清障碍；而对瘀血症明显者，则辄取桃红四物汤、通窍活血汤、癫狂梦醒汤等化裁。临床习加水蛭以搜剔宿瘀，《神农本草经百种录》谓：“凡人身瘀血方阻，当有生气易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，搜之轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”临床验证，确有效果，临床组方，习以菖蒲、蒲黄为配，菖蒲芳香开窍，蒲黄破血通络，二味同投，则有活血醒脑之功，通天草轻清上逸，能引药入脑，各型均以之为使，可收事半功倍之效。