反复发热，运用抗生素不效，四逆三仁渐入坦途

视频号：中医林佳明

荔枝微课:中医林佳明

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今天是我写日记第934天。

中医治疗发热，有独特优势，特别是一些严重的肺部感染，不明原因的发热，反复发热，有很好的效果。

一老年男性，诊断为肺部感染，脑梗，慢性肾功能衰竭，反复发热，用了抗生素后三天后效果不好，体温反升，39.2°，无汗出，口干口苦，偶有咳嗽，恶心呕吐，口干不欲饮，欲热饮，舌暗红，舌苔黄白浊厚腻，左稍弦浮数，细滑弦，细涩，右弦，弦滑数，细涩数，少阳阳明太阴合病。

3月11日小柴胡汤合达原饮加减。

3月12日:发热，38°，无汗出，汗出热不退，口干口苦，不欲饮，恶心呕吐，纳差，睡眠差。

舌暗红，舌苔黄白厚腻，左寸浮涩，关弦滑，尺细涩，右弦浮，关弦滑，尺细涩。

脾肾阳虚，痰浊瘀阻，寒湿困脾，寒饮停肺，四逆汤，小柴胡汤，三仁汤。

今天患者渐入坦途，体温37°，各项症状好转，中医治疗两天体温就慢慢恢复正常，西医对这种寒湿发热，效果都不明显，越输液状态就越差，又反复发热，营养跟不上，整个人都会昏昏欲睡，没有精神，所谓少阴病，脉微细，但欲寐状态。

水饮困在中焦，肺，中焦脾土不能运化，输液再一进入，加之不能饮食，水谷精微不能吸收，寒湿，痰浊，困肺，那一厚厚的舌苔浊腻，这类病人发汗是不能退烧的。

治湿不利小便非其治也，用三仁汤通利小便，温病的方法。

单单用三仁汤行不行？

患者又脾肾阳气，有水饮困脾，只有阳气才能温化，精神状态差，脉舌提示进入少阴，需要用四逆汤。

这个是一起合用？还是先用三仁汤，再用四逆理中之属？

选择了同时使用，阳虚要温，寒湿痰浊需要通利。

温习，三仁汤与达原饮的鉴别。

达原饮，邪伏膜原，邪从鼻入，克于膜原，影响水液失调，秽浊阻遏于中，阻遏营卫运行之机，病机邪伏膜原，湿遏热伏。

此证虽有头痛身疼，不可误用汗法，唯宜辟秽化浊，宜透膜原，使秽浊去而阳气宣，阳气宣而热自降。

方用厚朴苦温燥湿，下气消痰，草果燥湿化浊，芳香辟秽，槟榔消谷利水，破气行痰，三药直达膜原，以宣利五胜六腑津气壅滞，能使秽浊之邪速溃。

湿浊去则水道通，三焦理而气机畅，阳气不受湿遏，则寒战高热，头痛烦躁诸证愈矣。

热伤津液，加知母以滋阴;热伤荣气,加白芍以和血;黄芩清燥热之余，甘草为和中之用，以后四味不过调和之剂，如渴与水,非拔病之药也，《瘟疫论》。

三仁汤核心病机，湿温，湿胜热微。

此种肺脾功能失调，湿热阻滞三焦而呈湿胜热微机理，宜宣降肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利水以祛湿邪，稍用清热药物解其郁热，才是正确的治法。

此方即据此一治则配伍而成。

方用杏仁宣降肺气，启上闸以开水源，合行气的厚朴疏畅三焦气机，使上焦津气畅行无阻。

白蔻仁、半夏芳化燥湿，醒脾利气，恢复中焦运化，薏苡仁、滑石、通草甘淡渗湿,通调下焦，祛已停之湿。

用竹叶、滑石略事清热，合而用之，能呈清热除湿功效。

方中杏仁辛开于上，薏苡仁淡渗于下，白蔻仁芳化于中，分而言之，三仁照顾三焦，合而观之，辛开、燥湿、芳化亦为除湿而设，体现以除湿为主,清热为辅的配伍形式。

温病的方值得好好的学习及不断总结，寒温一统，这段时间跟广州中医药大学的范教授学习《温病条辨》感受颇深，有人在前面带着，然后也自我学习，买了名家解读温病的书来过，加上这段时间很多不明原因的发热，高热，低热，都会用到温病、伤寒的方子，很多时候一起用，效果非常的好。

刚刚肖师法的，正是我需要的，以此为记。

扶阳派在临床上治病，效果有目共睹！

然而滋阴派亦不可忽视。

今晚聊朱丹溪《格致余论》中的相火论。相火有两个含义：

第一个含义是“相火为人身之动气”，动气是指元阳，即相火为人身之元阳。

意思是说，在正常生理状态下，相火寄于肝肾，当人清心寡欲时，相火能安守本位，发挥“少火”的作用，支援五脏之阳气，温养周身，五火（五脏阳气）之动皆中节。

第二个含义是“相火为人身元气之贼”，意思是说，在异常病理状态下，杂念扰心神，心动则相火动，相火妄动变成贼，则煎熬真阴，阴虚则病。

世人总是有各种贪念，因此常有相火，相火煎熬真阴，故朱丹溪说“阳常有余，阴常不足”，这就是我在本群说的病机“阳经之阳偏盛，阴经之阴偏衰”，好多的。

人清心寡欲，则肝肾之火安守本位，就是元阳。

心存邪念，肝肾之火不守本位，变成贼就是相火。

郑钦安说的，与朱丹溪说的，都是一回事，只是用词不同。

但是朱丹溪强调肾中真阳妄动，是由于人邪念。

郑钦安不论这个，他只看肾真阳是否妄动了。

我一直相信，只有成长才是唯一的希望，而不断地投资自己的人，才懂得成长。

☘️第12期中医林佳明临床、读书笔记专栏

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。