腰椎退行性病变:手术vs保守治疗
KEYPOINT
1、对于保守治疗失败的患者，手术治疗优于非手术治疗；
2、男性，教育程度低，疼痛强度大和疼痛部位广泛的患者更应选择手术治疗；
3、部分文献显示，手术治疗的短期效果明显，而长期效果较保守治疗无明显差别。
腰椎退行性病变已成为脊柱外科最常见的疾病之一，并且是65岁以上人群需接受手术治疗的最常见原因之一。临床中我们也经常遇到需要行手术治疗的腰椎退行性病变的患者，他们常常会询问我们：“医生，我这个病可不可以不做手术，做手术的话会比不手术好多少？”那么下面我们来通过以下几篇文献来了解一下，手术和保守治疗的疗效究竟有何差别。
我们知道想要评估因果治疗效果，首选随机对照实验（RCT），但以往对LSS的研究表明，招募患者进行随机对照试验存在很大困难，然而观察性研究相对于RCT最大的问题在于数据偏差和混杂变量，针对于本研究，不能保证试验中选择手术治疗还是非手术治疗是该实验的唯一变量，这也就导致结果会出现偏差。该文献作者为了避免这一点使用了倾向评分匹配的方法来进行该次研究。
本研究共纳入408例患者，通过倾向匹配后筛选出222例患者，手术组和非手术组各111例，如图1所示。
图1：我们可以看出基于15个混杂因素，通过倾向评分匹配选择了接受手术治疗的111位患者，以保证手术组患者均与接受保守治疗组的患者相匹配，两组之间差异性更小，两组患者之间差异均无统计学意义。从而保证了研究结果的可靠性。
最后得出结果（如图2所示）：手术组和非手术组经过一年的随访，手术组患者较非手术组患者EQ-5D-3L评分差异为-6.211分（95％CI -9.932至-2.489），手术组较非手术组腰椎管狭窄的症状及功能改善达到MCID的机会提高了3.8倍。
结论认为：治疗腰椎管狭窄症手术治疗优于非手术治疗。（MCID：最小临床重要差异，即患者认可的最小临床疗效评价问卷得分变化值，一旦评分变化达到了最小临床重要差异的阈值，则表示着该治疗有重要的临床意义，使再给患者一次机会，其仍然会选择该项治疗）。
该文献作者为探索保守治疗不成功的患者接受手术治疗和继续保守治疗有何不同的结果及确定治疗失败的预测因素，纳入390名LSS或LHD患者进行，将罗兰-莫里斯残疾评分超过4分（0-23）及腰腿疼痛数字评分表超过20分（0-60）定义为治疗不成功，经过两年的随访，得出结果接受手术治疗较未行手术治疗的LHD和LSS患者治疗的成功率分别高出20%和10%，男性，教育程度低，疼痛强度高和疼痛部位广泛为治疗不成功的预测因素。
最终得出结论：保守治疗不成功的LSS或LHD患者选择手术治疗能够获得更好的预后，且在面对男性，教育程度低，疼痛强度高和疼痛部位广泛的患者时，更应推荐其行手术治疗。
腰椎管狭窄症手术或非手术的差异
该文献作者为评估因退行性腰椎管狭窄接受手术或非手术治疗的患者，经过3年的随访期后，究竟有何差异，将601位患者纳入本研究，其中430人接受了手术治疗，171人接受了非手术治疗，结果显示三分之二的手术组患者在功能、症状和生活质量方面有相应的改善，相比之下，只有大约一半左右的非手术治疗组在症状方面有相应的改善，而在功能和生活质量方面有相应改善的患者更少。
最后作者得出结论：因退行性腰椎管狭窄接受手术的患者较非手术治疗的患者，临床疗效更佳，且长期持续有效。
腰椎间盘突出症手术与保守治疗
该文献回顾以往文献得出与以上三篇文献不一样的结论，针对腰椎退行性病变，与长期保守治疗相比，手术治疗在早期可更快地缓解疼痛等不适症状，但1年和2年后，主要结果评价指标均无统计学上的显著差异。
笔者注：由这几篇文献我们可以看出，腰椎退行性变的的最佳治疗策略仍存在争议，大部分研究证明对于保守治疗不成功的腰椎退行性变的患者而言，手术治疗的治疗效果要优于非手术治疗，但也有少部分文献得出了相反的结果，这可能和多方面有关，如对治疗成功的定义不同等。因此，未来的研究更应该着重评估哪些患者能够从手术中受益更多，哪些患者能够从保守治疗中受益，从而帮助我们更好地为患者制定最佳治疗方案。
审稿：王庆德
供稿：邵 哲
编辑：张振辉
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