血清钾浓度低于3.5 mmol/L时，称为低钾血症。临床上引起低钾血症的原因有钾摄入不足、钾排出过多、钾由细胞外进入细胞内及血浆稀释等。临床工作中，当看到患者低钾血症报告时，结合患者低钾血症症状，临床医生一般会开出口服氯化钾医嘱。但最近遇到一例顽固性的低钾血症患者，临床予患者补钾，患者血钾却一直上不去，究竟为何？由于科室遇到较多的低钾血症患者，且科室自查可以排除质控、仪器、人员和标本等因素，最后发现导致低钾血症的原因不尽相同，这使得笔者对电解质中的钾尤为好奇。这不，接近下班时间，通过浏览报告，又解开一例低钾血症谜题。7月30日上午11时，工作时发现生化8号标本的血钾更低了。血钾为2.77 mmol/L，而历史结果7月27日报告显示，血钾为3.09 mmol/L，今天结果更低了（图1）？查看患者信息，女，76岁，临床诊断：急性上消化道出血和风湿性心脏瓣膜病等。难道临床没有给患者补钾？于是进入医生工作站，查看医嘱（图2）。医嘱显示：7月27日12:30有10%氯化钾针口服，7月28日15:14也有10%氯化钾针口服。临床有给患者补钾，为何7月30日时血钾却还没上去？难道是钾排出去了？或者是静悄悄地进入细胞内“藏”起来了？此时一堆的疑问在脑海里出现，到底会是什么原因呢？看来自己需要结合更多的检查结果、医嘱和电子病历信息进行综合分析。首先，血钾通过肾脏排出去的因素暂时搁置一边。科室暂未开展尿钾项目，且根据低血钾诊断流程（赵家胜主任原创），需测定24小时尿钾，这显然已来不及（图3）。血常规：中性粒细胞比率84.8%，幼稚粒细胞比率1.2%，C-反应蛋白213.2 mg/L（图4）。尿常规：尿蛋白+1、胆红素+1、尿胆原+2、镜检红细胞±、镜检白细胞+2（图5）。凝血四项：凝血酶原时间13.5 s、纤维蛋白原6.38 g/L、D-二聚体 3.3 mg/L（图6）。生化结果： 总蛋白51.4 g/L↓、白蛋白29.2 g/L↓、胆碱酯酶3262 U/L↓、尿酸429 μmol/L↑、空腹血糖2.88 mmol/L↓、乳酸脱氢酶292 U/L↑、羟丁酸脱氢酶234 U/L↑、钾3.09 mmol/L↓（图7）。综合患者目前所做的检验结果似乎还找不到导致低钾血症的相关线索，那就继续查看其它结果，CT检查如下（图8）：CT结论虽然较多，但与导致低血钾的因素关联性不强，其中有一项“右肾错构瘤”，可能我们检验人员会觉得是此因素导致钾离子排出去。然而不是，在病理科看来，这是一个良性的肿瘤之一，只是稍微有一点占位。那就看看电子病历信息，发现血压155/81 mmHg，难道是高血压-低血钾综合征（图9）？但低钾血症合并高血压可发生在原发性醛固酮增多症，先天性肾上腺增生（如11β-羟化酶缺乏）、肾素瘤或单侧肾动脉狭窄、糖皮质激素可治性醛固酮血症、似盐皮质激素增多症（11β-羟类固醇脱氢酶2异常）、Liddle综合征，或某些肿瘤异位产生促肾上腺皮质激素（ACTH）等。看到这，似乎又与CT的右肾错构瘤关联起来，真的会是肿瘤异位分泌ACTH导致的低钾血症？那可做肿瘤标志物和肾上腺相关激素检查进行排除。在这需要注意的是，错构瘤为良性肿瘤，而异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质类固醇所致。故排除错构瘤导致低钾血症，又一个线索断了。难道钾就真的消失了？一定还有什么细节是自己遗漏了。于是再重新查阅医嘱，发现了一个熟悉的药物进入视线：奥美拉唑（图10）！再重新翻阅电子病历，发现患者之前有诊断过：慢性胃炎。这一切都可以解释得通了，就差一步，答案即将呼之欲出。立即将患者7月30日以及7月27日入院时的血清标本提取出来，均进行镁测定（图11）。7月27日血清标本镁0.78 mmol/L，7月30日血清标本镁0.68 mmol/L。
根据《全国临床检验操作规程（第4版）》成人（20~79岁）血清镁浓度：0.75~1.02 mmol/L。“凶手”恰恰就是看似可护胃的奥美拉唑。
午饭时间，边吃饭边与临床医生进行沟通，告知低钾根源，建议补镁。
临床听取建议，12:17进行门冬氨酸钾镁注射液医嘱，当晚20:55患者复查血钾至4.16 mmol/L（图13）。奥美拉唑属于质子泵抑制剂（PPI）药物，会导致低镁血症，从而导致低钾血症。细心的检验师可以发现患者7月30日血清总钙的结果为1.97 mmol/L，这是由于许多钙通道依赖镁，低镁血症时，钙进入细胞内，出现细胞内钙浓度的升高，血清总钙降低，间接辅助验证低镁。2011年，欧盟药品管理局（EMA）和美国食品和药品管理局（FDA）均提出警告，质子泵抑制剂可导致低镁血症，PPI药物导致低镁血症的机制目前尚不明确。
低镁导致低钾的原因在于：钠钾泵每消耗一分子三磷酸腺苷（ATP），便会泵出3个钠离子、泵入2个钾离子，而镁是激活钠钾泵酶所必须的物质。镁缺乏时，会引起钠钾泵活性降低，使钾离子内流减少，从而使肾保钾功能减弱，钾从尿液中丢失过多，引起低钾血症。
本案例未做24小时尿钾，略显遗憾，建议各实验室应尽早开展此项目，帮助我们排除肾脏失钾的因素。通过这次低钾案例分析，发现细节对临床工作十分重要。患者首诊病历记载提及慢性胃炎，医嘱也有奥美拉唑。但万万没想到，这奥美拉唑竟是“真凶”，而它的“帮凶”竟是镁，两者一起合力“演戏”欺骗医务人员。
参考文献：
[1]尹一兵,倪培华.临床生物化学检验技术第6版[M].北京:人民卫生出版社,2015:146
[2]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学第15版[M].北京:人民卫生出版社,2017:2356
[3]朱驰,一例“顽皮”的顽固性低血钾,检验医学公众号,2019-7-22
