思维碰撞：陈修园论治“痛风”…………
在清朝，北方偏爱《医宗金鉴》，而南方几乎每位中医师都必读陈修园，他的医学思想，影响了历代很多中医师。此文，周老解读了其关于痛风的论述，使我们能够跨越时空，和陈修园来一次思想碰撞。
《时方妙用》痛风领悟
作者/周天寒
《时方妙用》为清代陈修园撰。该书叙理简明，选方适用。所列痛风一病，论理精湛，见解新颖，用药稳妥，至今仍为临床所遵循。本文不揣简陋，将陈氏对痛风的论述作一介绍。
痛风为痹证的一种，又称“白虎历节”。由于疼痛较剧，故被视为痛痹（《医学正传》）因疼痛游走不定，又被视为风痹（《景岳全书》、《张氏医通》）。
该病系风寒湿邪侵入经脉，流注关节所致。陈氏概括其主要临床特点是“肢节走痛”，治疗“宜审其寒热而治之”，主张将痛风分为虚证、实证两大证型论治，这是陈氏集历代医家之所长，并融会自己多年临床经验的总结，沿用至今。
实证痛风
实证痛风是风寒湿乘虚而入，流注关节，气血运行不畅所致，为新受之邪。症见关节肿痛，游走不定，痛势剧烈，屈伸不利，常兼“脉浮紧，头痛，恶寒发热”等。治宜祛风散寒，除湿止痛。
陈氏针对病因病机，主张用五积散治之。方中麻黄、白芷发汗解表，干姜、肉桂温中散寒，共除内外之寒；苍术、厚朴、半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰，以除内外之湿；当归、川芎、芍药活血通络，枳壳、桔梗一升一降，调畅气机，以使气血流畅，使以甘草和中，配合芍药并能缓急止痛。
诸药合用，有除湿散寒、调气活血之功，故能用于实证痛风患者。笔者临床验证效佳。
一樊氏男性病人，患痛风3月余，经多方医治，凡祛风通络、散寒除湿、活血化瘀等治法，无不尝试但效差。我按陈氏之法，用五积散加减，服药4剂，汗出痛减，后以黄芪桂枝五物汤调理而愈，至今未见复发。
虚证痛风
虚证痛风多因素禀不足，或痛风病久失治，致气血亏虚，经脉失养，络道不利所致。症见关节疼痛反复发作，屈伸不利，活动受限等。
偏血虚则常兼面色无华，心悸失眠，手足拘挛，舌质淡，脉细等症。陈氏主张“治风先治血，血行风自灭”，用四物汤加黄芪、防风、秦艽、桑枝、红花、炙甘草等品养血熄风，通络止痛。
偏气血俱虚则常兼面色无华，心悸气短，倦怠乏力，自汗恶风，舌质淡白，脉沉细弱等症，宜益气养血，和络止痛，方予十全大补汤加桑寄生、防风、竹沥、姜汁。
此种痛风，非大补气血而不能奏效，故陈氏指出“痛风久不能愈，必大补气血之本，切不可徒用风药。”
化热、生痰、伤阴三大变证
痛风经久不愈，必导致邪气闭阻，气血凝塞，血运不畅，脉络不通，即“久痛入络”证。陈氏归纳有化热、生痰、伤阴三大变证。
化热：风寒湿三气郁而不得发泄，郁久则化热，症见关节疼痛，或局部红肿灼热，多伴发热口渴，烦躁不安，舌苔黄燥，脉滑数等。治宜泻热，可选加金银花、木通、钩藤、刺蒺藜等配合主方治疗。
生痰：热则灼津为痰，痰浊阻络，症见关节疼痛，肌肤麻木不仁，治宜化痰清热，可选加制南星、半夏、栝蒌根、黄柏、贝母等配合主方治疗。
伤阴：若素体阴虚，复为外邪所侵，或痛风日久，过服辛热之药伤阴，致肝肾阴虚，筋骨失养，症见疼痛反复发作，腰脊酸软，上肢不能高举，下肢不能抬起，全身无力，男子梦遗，女子月经不调，或头晕耳鸣，舌质红，脉细数。
治宜补肾填精，柔肝熄风，陈氏主张选用黄芪、玉竹、黑芝麻、当归、菊花、潼蒺藜、阿胶、炙甘草之类。
笔者领悟
综上所述，陈氏对痛风的认识及治疗有独特见解，笔者领悟其主要特点如下：
一、痛风、痹证有别，病因各异
陈氏认为，痹者，闭也。风寒湿杂至，合而为痹，与痛风有相似之处，但痹证病因以寒湿为主。
他指出，痹证“深究其源，自当以寒湿为主”，这是由于“寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛”的缘故。
而痛风病因以风邪为主，风为阳邪，善行而数变，故“肢节走痛”。前者“阴受之”，后者“阳受之”，以此区分“则两症自不混治矣”。
二、辨病要点明确，以症识病
辨识疾病是治疗的前提和依据，而治疗效果又是检验辨识疾病正确与否的标准。只有正确地辨识疾病和采取恰当的治疗方法，才能取得预期的效果。
陈氏非常重视这一点，首列痛风的辨识要点是“肢节走痛”。仅此四字，揭示了本病病位在肢节，临床特点及疼痛性质为游走性疼痛。
这与《丹溪心法 · 痛风》“四肢百节走痛是也”的认识一致，而突出了风邪致病的特点，与病机相应，具有以证识病的意义，可谓要言不繁，示人以规矩，临证可举一反三。
三、强调辨证，用药别具一格
辨证是认识疾病的升华过程，临床辨证，首先宜分清寒热虚实。正如《医宗金鉴》所说“人之形有厚薄，气有盛衰，藏有寒热，所受之邪每从其人之藏气而化······或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化。”
寒热是病的现象，虚实是病的本质，故而对一切病首先要辨虚实，虚实既明，寒热就可迎刃而解，可见辨清疾病虚实是至关重要的。
陈氏非常强调这一点，他虽把痛风区分为寒热虚实四证，而以虚实为纲，寒热为目，纲举目张，使痛风的辨证切合临床，易于掌握，对后世治疗本病有重要的启示和指导意义。
在选方用药上，陈氏有独特的见解，如：
用治疗风寒湿气血五积的五积散，治疗痛风的实证；
用四物汤加味、十全大补汤，治疗痛风虚证；
用金银花、木通、黄柏等，治疗痛风热证；
用制南星、半夏、贝母等，治疗痛风挟痰证；
用黑芝麻、玉竹、阿胶等，治疗阴虚证。如此等等，足见陈氏选方稳妥，用药精湛。
附：《时方妙用 · 痛风》
肢节走痛，《内经》谓之贼风，后人谓之痛风，又谓之白虎历节风。宜审其寒热而治之。脉宜浮数，忌虚弱。
痛风，脉浮紧，头痛，恶寒发热，为新受之邪，宜五积散。（四十二）
治风先治血，血行风自灭，宜四物汤。加生黄、防风、桂枝、秦艽、桑枝、红花、炙草主之。
（九）
痛风久不能愈，必大补气血，以为胜邪之本，切不可徒用风药，宜十全大补汤，诸药各一钱。加真桑寄生三钱为君，再加附子、防风、竹沥、生姜汁为佐使。
（十一）
痛风久不愈，以痛久必入络也。诸方俱宜加入金银花、木通、红花、钩藤、刺蒺藜之类。
又痛久则郁，郁而泻热，热则生痰。必加入制南星、半夏、栝蒌根、黄柏、贝母、竹沥、姜汁之类。
又桑寄生、虎骨，俱为要药。以桑为箕星之精，风从虎之义也。
久服辛热之药不效者，宜用玉竹、黑芝麻、直僵蚕、生芪、归须、菊花、蒺藜、阿胶、炙草之类。为柔润熄肝风法也。
痹
痹者，闭也，风寒湿杂至，合而为痹，与痛风相似。但风则阳受之，痹则阴受之，虽《内经·痹论》：风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹之分。而深究其源，自当以寒与湿为主。
盖以风为阳邪，寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛，是痹不外寒与湿。而寒与湿亦必假风以为之帅。寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之说也。
《内经·寿夭刚柔篇》曰：在阳者命曰风，在阴者命曰痹。以此分别，则两症自不混治矣。若胸痹及脏腑诸痹，又当别论。《医门法律》分别甚详，宜参阅之。
——痹症之实者，宜五积散。（四十二）
——《金匮》治血痹。脉阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外症身体不仁，如风痹状，用黄芪五物汤。
黄芪、芍药、桂枝各三钱，生姜六钱，大枣四枚。水煎服。一日三服。愚谓为痹症属虚者之总方。