黄腻苔不仅是湿热，还有气虚、阳虚......

黄腻苔辨证浅议

作者/韩清

黄腻苔是临床常见的苔象，可见于外感、内伤多种疾病和多种疾病发展的过程中。

如外感病（温热挟湿，挟食，湿温病等），肺系疾病（咳喘、肺痈等）、心系疾病（胸痹、心痛）、脾胃疾病（食滞、黄疸等）以及三焦、膀胱和肝肾疾患等都可见到，临床多以痰热、湿热立论。然而在临床实际当中，黄腻苔的出现不能以痰热、湿热等概而统之，这现象已经引起同道们的重视，现就笔者的一些肤浅认识谈谈看法。

一、脾胃气虚而见黄腻苔

脾胃者仓廪之本，为水谷之海，主运化而为人体出入升降之枢，水谷精微皆赖脾胃以敷布，若饮食劳倦所伤，脾胃之气受损，运化失司，聚而为湿，蕴郁化热，上蒸于舌而现黄腻之苔，其本为虚，本虚而标实，此当健脾益气为主，脾运得健，则湿热可蠲。

例：刘XX，女，23岁，已婚，农民。1973年4月就诊。

患者主诉：四肢发热困烦两月余，以肘、膝关节以远为重，自觉劳累后热烦困乏尤甚。就诊时感头晕心悸，倦怠乏力，饮食尚可，平时白带多，少腹坠胀。既往有慢性腹泻史，脉濡，舌苔黄腻，舌质正红。

初诊以脾胃湿热内蕴为治，处以三妙散加味：方用苍术9克，黄柏6克，防己12克，牛膝9克，桑枝9克，苡米15克，生甘草6克。三剂。

药后四肢烦热不减，带下反多，少腹坠胀加重，此乃药证不符，不可囿于黄腻苔属湿热之论。盖脾主四肢、肌肉，而劳累后烦热尤甚。经云：“阳气者，烦劳则张。”劳则气耗，虚阳张越于外故加重，脾胃气虚明矣。少腹坠胀、带多，气陷于下故也，服苦寒之品徒伤脾气。

此似属东垣所谓“脾虚阴火”之证，“惟当以辛甘温剂，补其中而升其阳，甘寒以泻火则愈……大忌苦寒之药泻胃土耳”，遂投以补中益气汤加味，以甘温之剂升补脾胃，稍佐苦寒以泻阴火。

方用：黄芪15克，当归15克，党参15克，白术12克，陈皮6克，升麻3克，柴胡6克，葛根9克，泽泻9克，炒黄柏2克，炙甘草3克。服药三剂，四肢烦热顿减，带下亦减少。前方进退十余剂，病状若失，黄苔亦退。东垣谓黄芪、甘草、人参三味，“除湿热烦热之圣药也”，诚为经验之论。

二、阳虚水冷而见黄腻苔

余于1967年赴甘肃山丹县巡回医疗期间，遇一陈氏患者，男性50余岁。

苦于头晕耳鸣多年，发作时耳鸣且如棉所堵，素有哮疾，遇冷辄发，四肢凉，大便不实，小便微黄，脉沉细，舌淡而胖，薄黄腻苔。观其脉证，当为脾肾阳虚，气不化水，水饮上犯之真武汤证。投以苓桂术甘汤，其效不显，然亦囿于黄腻苔，小便色黄属湿热论，终不敢放胆使用附子。

后就教于吾师刘渡舟教授，师曰：“此为水湿内郁之假热，但用真武不妨”，于是用真武汤合苓桂术甘汤、泽泻汤合方：附子9克，白芍9克，白术12克，桂枝12克，茯苓15克，生姜五片，炙甘草6克，泽泻30克。

服药三剂后头晕明显好转，六剂后黄苔尽去而显露一派阴寒真象。

此为脾肾阳虚、气不化水而致之水饮内停；饮邪上泛则头晕耳鸣；水郁之处，必有伏阳，故现黄薄苔。然此类病人必舌体胖淡，苔色亦呈淡黄，故用纯阳之品，助阳化气，温化水饮，水饮得化而郁阳自伸，苔黄可去。

三、肾阴虚而见黄腻苔

肾者主水，内寓元阴，元阳，为水火之脏，而为生命之根，人体的水液代谢又赖于肾气的蒸化，肾阴、肾气之不足皆可引起水液代谢的失调，如阴虚而相火偏旺，龙雷之火升腾，水热相搏，亦可见到黄腻之苔，法当以滋阴补肾为治。

例：马XX，女，35岁，家属。1983年4月13日就诊。

患者自觉头晕，头部烘热多年，每以夏月或午后加重，伴有腰酸，腰痛，自诉午后“阴烧”，但体温不高，口干不欲饮，二便如常，素有下肢膝关节痛疼史，诊得右脉弦细而数，左脉细数，尺部弱，舌红，苔根部黄而厚腻。

证属肝肾阴亏，髄海不足，水不制火，虚火上扰故头晕、头热。午后及夏日为盛阳之时，阴虚之体，盛阳加之，故症状加重；舌苔黄腻者，知有湿热内蕴，治以滋肾养阴为主，兼清相火，但当不碍于湿，用左归饮加减。

方用：熟地炭24克，山芋12克，当归15克，杞果15克，寄生15克，白芍12克，杜仲12克，黄精30克，川芎6克，女贞子30克。黄柏3克。小黑豆为引。

服药六剂后，诸症均明显减轻，黄腻之苔渐退，

此外，阴阳俱虚治以地黄饮子之风痱证，亦常见到黄腻之苔，临床屡见。

总之，黄腻苔的形成，多由湿热化生，然湿有外湿、内湿之分，热有真假虚实之剖，临床所见，首当分辨，笔者认为：黄腻苔的出现，多与人体水液代谢障碍有关，多责之于肺、脾、肾、三焦、膀胱气化功能的失调，或因于外邪的郁闭，或因脏腑功能的失调、气机不利、津液内停，或因脏腑虚损，气化无权而成，临证自当慎审明晰、辨证求因，穷本极源，方可切中病情，不可概以清热利湿为治，而犯虚虚实实之戒。