【同药不同效】痹症.水肿.神昏.这味药最不能少
华医世界
桂枝
“桂枝”一名最早出现在仲景的《伤寒杂病论》中，在此以前的药物专著中无有桂枝之名。
雷载权主编《中药学》谓：“辛、甘、温。归脾、肾、心、肝经。补火助阳，散寒止痛，温经通脉。”
桂枝在临床上应用广泛，于痹症，水肿，神昏等有很好的疗效，方以测法，以药为用，辨证论治，才能效用如神。
应同学们要求，今天小师妹将医道名家李可老先生，吴佩衡老先生和祝味菊老先生临床应用桂枝治疗痹症.水肿.神昏的医案3则整理成文供大家参考学习，看完之后，你临床再用桂枝肯定会有新的思路。
案1：名医李可医案（痹症）
李可
医学名家
《伤寒论》：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”
薛某，女，53 岁，
患类风湿关节炎 28 年合硬皮病 2 年，症见两手关节肿凸变形，右手不能屈伸，双下肢踝关节肿胀，足趾僵硬，迈步困难。
处方：
生黄芪100克，川乌、附子、
活络效灵（当归、丹参、乳没）、
白芍、黑小豆、乌蛇肉各 30 克、
蜂蜜 120 克，桂枝、防风、
全虫、甘草各 15 克，
蜈蚣30 条，豹骨 15 克。
上药共捣粗末，加入白酒 3 斤入瓶浸泡 7 昼夜，早晚各热服 1 次。从 5 毫升起，逐日增加至 40 毫升，至唇舌麻木 40 分钟为度，维持 1 月至全身发热。
外熨方：
沙苑子、川草乌、红藤、荆芥、
防风、当归、鸡血藤、海桐皮、
乳没、透骨草、川断、红花、
细辛、花椒、伸筋草、
威灵仙各 30 克，乌蛇肉 50 克。
上药共捣粗末，95%酒精 600 毫升拌匀，浸 3 日后，用陈醋 3 公斤，浸泡 7昼夜，睡前以纱布 8 层蘸饱药液置于患处，以电熨斗熨之，干则再蘸再熨，连续半小时。
患者服完 1 料后疼痛肿胀已减十之七八，能自由活动，硬皮病亦有所松动。
二诊方：
生黄芪 120 克，当归、熟地、
川乌、附子、沙苑子、
黑小豆各 30克，麻黄、桂枝、
细辛、干姜各 15 克，
防风 30 克，肾四味（枸杞子、
菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾）各 15 克，红参 10 克（另炖），
灵脂 10 克，炙甘草 60 克，
“全虫 12 只，蜈蚣 4 条”（研末冲服），蜂蜜 150 克，
鲜生姜 30 克，大枣 10枚。
加冷水2500毫升，文火煮取 600 毫升，3 次分服，30 剂。以巩固疗效。
按语
由内服方中可以看出桂枝与附子、生黄芪、麻黄、桂枝、细辛、干姜、白芍、防风等配伍宣肺祛风，散寒止痛，调和营卫，活血化瘀治其标，兼补脾肾治其本，用于治疗痹证疗效显著可靠。
仲景在痹证的治疗中，明确提出“发汗”、“利小便”是其当治之法，其他治法虽然未明确提及，但以方测法可知，还运用了补益气血、温补脾肾、清热养阴、调和营卫等法。
其中桂枝在痹证中的配伍应用则体现了仲景自始至终“以温通”为主，盖因痹证多以寒湿为重，寒湿属阴，其性重浊，易胶结于筋脉肌肉，使气血阻止不行，血属阴，得寒则凝，得温则行。
《素问·痹论》“凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”。《灵枢·寿夭刚柔篇》“病在阳者，命曰风；病在阴者，命曰痹；阴阳俱病，命曰风痹。病有形而不痛着者，阳之类也；无形而痛者，阴之类也。”
《素问·宣明五气篇》“邪入于阴则痹”，两处所论及的“阴者”亦指经脉阴血，亦指寒湿侵入阴分，属阴邪，易损伤人体阳气。“寒者温之”。
因此仲景在治疗痹证时，多以辛散助阳、温补气血的药加减应用，其中以桂枝最具代表性。李老遵仲景之法，灵活应用，奇效若神。
案2：名医祝味菊医案（水肿）
祝味菊
中国名医。提出以八纲论杂病。
《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”
施女士
一诊：1939 年 5 月 25 日，
症状：病已经年，初起全身肿胀，近年四肢尽消，单腹肿胀，口干，纳呆，泛恶，溲少，脉沉微。
病理：心脾两虚，水津失布，水聚于中，已成臌胀。
病名：单腹胀。
治法：当与强心益脾。
处方：
黄厚附片18g（先煎），
川椒目18g，生白术15g，
带皮苓18g，大腹皮12g，
砂蔻壳各9g，上安桂4.5g（冲服）,
仙灵脾12g，生谷芽15g，
酸枣仁30g（打，先煎）。
二诊：5 月 30 日，症状：前方服后，腰部稍宽，略能进食，脉仍微细。
治法：再予强心理脾。
处方：
黄厚附片 24 克（先煎），
带皮苓 24 克，生白术 15 克，
上安桂 4.5克（冲服），
仙灵脾 12 克，西砂壳 9 克，
酸枣仁 30 克（打，先煎），
桑寄生 15 克，川椒目9 克，
大腹皮 12 克，生姜 9 克。
按语
单腹胀，即臌胀，兼全身肿胀数年，脉沉微，祝氏认为是心脾两虚，水津不布。用附片、安桂、枣仁强心，白术、茯苓益脾以运化。
仙灵脾、桑寄生补肾利水。方中安桂冲服，与附片、酸枣仁配伍祝师认为有强心的作用，这与仲景桂枝配伍炙甘草以温补心阳有异曲同工之妙。
案3：名医吴佩衡医案
吴佩衡
中医火神派重要传承人之一
《素问·至真要大论篇》：“诸躁狂越，皆属于火。”
某医院秦院长的儿子秦念祖，13 岁，
患伤寒重证，发热二十余日不退，多方西医治疗未效。1948 年 1 月 7 日，
刻见：患儿发热，晨轻夜重，面色青黯，两颧微发红，口唇焦燥而起血壳，日夜不寐，人事不省，呼吸喘促，时而发迷无神，时又见烦乱谵语，两手乱抓有撮空理线。食物不进，小便短赤大便已数日不通，舌苔黑燥，不渴饮，喂水仅下咽二、三口，多则不吮，脉象浮而空，重按无力。此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致外假热内真寒之阴极似阳证。
治则治法：扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾。
处方：白通方加上肉桂主之。
附片 250 克，干姜 50 克，
葱白 4 茎，
上肉桂 15 克（研末，泡水兑入）。
服后稍见安静，得寐片刻，曾呕吐痰涎一次。
1 月 8 日复诊：热度稍降，唇色已较润，烦乱止，但仍说昏话。仍以白通汤加味扶阳抑阴，交通心肾兼化气行水。
附片 300 克，干姜 30 克，
茯苓 30 克，葱白 4 茎，
上肉桂 15 克（研末，泡水兑入）。
上方服后，当晚整夜烦躁不宁，不能入眠。次日复诊，刻见：脉稍有力，热度较前稍降，神情淡漠，不渴饮。
断定此系阴寒太盛，阳气太虚，虽得阳药以助，然病重药轻，药力与病邪相争，力不胜病，犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁，乃药病相争之兆，拟用大剂四逆汤加味治之。
处方
附片 400 克，干姜 150 克，
上肉桂 20 克（研末，泡水兑入），
茯神 50 克，炙远志 20 克，
公丁香 5 克，生甘草 20 克。
嘱上方煎透后，一小时服药一次，服上方后，烦躁平定，人已安静，小便转长，病有转机，夜间又照原方连进，大便始通，泻出酱黑稀便三次，发热已退去大半，烦乱谵语已不再作，且得熟寐四、五小时。后又诊治调养正气，温健中土而痊愈。
按语
吴佩衡先生善用大剂附片、干姜与上肉桂配伍回阳救逆，扶阳抑阴。先生创立了桂附汤（附片二两，先煮熟透。肉桂三钱，研细泡水兑入）。
治疗因心脏病引起的怔忡惊悸失眠等证颇效，此方与仲景创立的桂枝甘草汤有异曲同工之妙，是对仲景方的继承和发展。
桂枝辛甘温，附子辛甘热，两药相须配伍，温经助阳固表、温脏散寒止痛之力增强。临床应用于阳虚阴盛所致的水邪津液代谢失常、瘀血不通之疼痛及阳虚寒凝所致的痹证效果显著。
临床中神志病病因复杂，有时常以一个伴随症状出现，因此临床选用经方时，应“辨病”与“辨证”相结合，抓“主症”，做到方证相应，才能提高临床疗效。
仲景创制的含桂枝的方剂中处处体现了“辨证”与“辨病”的结合，例如临床中同是出现了“烦躁”一症，大青龙汤证是因为外邪不得宣泄，无汗而烦，治则当以宣肺发汗祛郁，清热除烦；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证是因为误汗损伤心阳以致心失所养而“烦躁”，治则温补心阳，平冲降逆，敛降安神。
简而言之，神志病的发病机理可概括为：“虚、郁、瘀”，虚证包括气血阴阳虚损，心失所养；郁证包括气、水、痰郁阻，扰乱气机，郁而化火或痰饮蒙闭清窍；瘀证包括血瘀、食瘀、虫瘀，邪实郁热，扰乱心神。
仲景治疗神志病常以“清热、扶阳、敛降、滋阴、泻下”为基本治疗法则。《素问·六节脏象论》曰：“心者，生之本，神之变也。为阳中之阳，通于夏气”。说明心为生命的根本，主宰神志的变化，其中心阳占主导性作用。
桂枝辛甘温，入心、肺、膀胱经，与麻黄配伍宣肺散邪，开郁闭而发汗；桂枝与炙甘草配伍温补心阳，平逆降水；与龙骨、牡蛎配伍，安神定志，敛降心神，是仲景治疗神志病常用的一组配伍形式。
吴老多注重扶人之阳气，擅用附子，长于使用经方，应用附子，胆识过人，对疑难重证、失治、误治之阴寒重症，每以大剂附子力挽沉疴。
中医不传之秘在于剂量，仲景对于桂枝的剂量的应用随证加减，灵活多变，剂量小的只用六铢，例如麻黄升麻汤；剂量大的用到六两，例如天雄散、乌梅丸，但是其服药方法多采用重药轻服的原则。
桂枝常用剂量为二两至三两，一般用于治疗风寒湿邪气侵犯机体或阳虚机体失养引起的轻证，
当邪气加重或阳虚严重时，桂枝剂量一般用到四两及以上，例如用于治疗风寒湿重引起的痹证方：甘草附子汤、桂枝芍药知母汤；心阳虚引起的水邪上逆所致奔豚证方：桂枝加桂汤、苓桂枣甘汤等。
中药的应用在配伍，在剂量，方尊古法经方是最为正统，但今人之体质相变，遣方用药如遣将用兵，当需灵活。
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