降钙素原（PCT）的临床应用 － 丁香园

降钙素原（PCT）目前已成为许多医院的常规检查项目，经过 20 余年临床验证及近 4000 多篇文献资料的总结，PCT 的临床诊断意义和临床应用已经得到了充分的评价。PCT 作为新的感染标志物，由于其数值不受非感染因素影响，因此对细菌感染的诊断价值明显高于 WBC 及 CRP，是一个灵敏度好、特异性高的感染生物标志物。

降钙素原是一个 116 个氨基酸的多肽，它是调解体内钙浓度激素的前体。这个多肽最初是用于癌症的血清标志物，而近年来研究者对降钙素原的兴趣点则集中于它作为细菌感染标志物的价值，。法国肿瘤学家 Dr. Bohuon 的团队在使用放射免疫法检测甲状腺肿瘤患者降钙素（CT）水平的时候发现降钙素原（PCT）的存在。1991 年海湾战争期间，Dr. Bohuon 发现并不是所有肺损伤的患者 PCT 都会升高，只有那些发生严重脓毒症和/或感染性休克的士兵血中 PCT 才会明显升高。于是 Dr. Bohuon 敏锐地感觉到 PCT 可能与脓毒症存在密切关系，并于 1993 年最先在《柳叶刀》杂志上发表了「High serum procalcitonin concentration in patients with sepsis and infection」。

PCT 的主要临床适应症：

1. 脓毒症、重症脓毒症和感染性休克的诊断

在脓毒症、重症脓毒症和感染性休克的诊断方面，PCT 比目前使用的其他实验室生化检测指标或者利用临床资料进行的排除性诊断更具可靠性。若怀疑脓毒症，建议即刻检查 PCT 水平。

在脓毒症的起病初期给予积极治疗是非常有效的，因此，PCT 水平的快速及时监测可以增加诊断的可靠性，并且在很多情况下有助于快速确定治疗决策。

关于如何分析 PCT 水平升高的临床意义，以及不同阶段升高的分类和危险分层，国内外已经出版了很多相应的指南与专家共识。但是，对于数值的判断和可能的临床结果应当参考患者的具体临床情况。PCT 为间接性感染指标，诊断可靠性不可能达到 100%，因此，也应结合其他临床资料对 PCT 结果进行解释和考量。尽管 PCT 可能存在假阴性结果或者非特异性升高，但 PCT 仍然是发现潜在危及生命的感染的具有相对较高诊断可靠性的指标。

2. 评估脓毒症和全身炎症反应的严重程度

在病情紧急的情况下，除了对严重细菌感染或者脓毒症的早期诊断外，对当前患者的全身炎症反应的严重程度进行正确评估也是非常重要的，该评估信息对于诊断和后续治疗有显著的影响。 例如，PCT 水平从 0.5 ng/ml 上升到超过 2 ng/ml，提示严重细菌感染或脓毒症的发生率逐渐升高；但在存在严重肾功能或者肝功能障碍或者外伤后的（手术或者外伤后最初几天）患者中，PCT 的值从 0.5 ng/ml 到 2 ng/ml 却可以视作正常范围；PCT 水平在 2 ng/ml 以上或者大于 10 ng/ml 时，可以认为 PCT 水平非常高，诊断脓毒症、重症脓毒症或者感染性休克的可能性非常大，出现这种 PCT 水平通常提示严重全身炎症反应在进展，有出现器官功能障碍的风险，或者已存在正在进展的器官功能障碍。因此在不同的临床背景下，疾病进展的评估就显得非常重要。

解读 PCT 和确定疾病严重程度时，还需要考虑其他的一些问题：高危患者的治疗策略是否得当？PCT 水平升高的原因是否已知？PCT 水平升高是否有其他原因（如器官坏死、胰腺炎、热休克等非细菌性病因？）等等。充分结合各项临床指标以及临床背景才能得出正确的临床判断并制定出相应的治疗决策。

3. 在下呼吸道感染中的鉴别诊断与治疗指导

下呼吸道感染初期大部分是由病毒引起，而治疗中感染抗菌药物的用量却占整个临床全部使用剂量的 75%，造成这一现状的主要原因来源于临床缺乏相关细菌感染的特异性生物标志物，下呼吸道感染诊断具有不确定性，细菌和病毒感染的症状和体征往往广泛重叠，因此，初期的鉴别诊断就显得尤为重要。下呼吸道最常见的细菌性重症感染疾病是重症社区获得性肺炎（SCAP）以及慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）。与临床症状、胸片、或 hsCRP 比较，PCT 对 CAP 的鉴别诊断价值更高，也是诊断 COPD 加重期下呼吸道细菌感染的优异指标。基于一致的 PCT 溯源性，全球多个针对下呼吸道感染的 PCT 相关指南和专家共识中，对于不同的 PCT 数值分界点进行了不同的临床指导建议：PCT<0.1 μg/L 时，可以基本排除细菌感染的可能，而且完全不建议使用抗菌药；PCT ≥ 0.1 - <0.25 μg/L 时，细菌感染的可能性不大，暂不建议使用抗菌药；PCT ≥ 0.25 - <0.5 μg/L 时，有可能存在需要治疗的细菌感染，建议可以使用抗菌药；PCT ≥ 0.5 μg/L 很可能存在需要治疗的细菌感染，非常建议使用抗菌药进行干预和治疗。

4. 疾病进展和预后意义

动态监测 PCT 在重症监护病房最常见的用途是评估脓毒症或者严重细菌感染的病情进展。其数值可以影响到其他治疗措施的使用。我们可以根据 PCT 水平的进展情况判断治疗成败和疾病预后。PCT 升高必须视为提示可能存在感染，PCT 下降或者正常提示治疗成功或者严重感染的终止。

常见的问题是重症监护病房中哪些患者应该每日监测 PCT 水平的变化？建议监测 PCT 的患者如：接受抗生素治疗的患者，需要暂停或终止抗生素治疗的患者，发生脓毒症或者严重感染风险增加的患者，需要治疗或者监测感染病灶的患者，接受长期机械通气的患者，手术后或者创伤后的患者等。尽管 PCT 不可能检出所有的新发感染，但是监测 PCT 除了有助于评估首次治疗的成效外，还特别适用于对治疗过程中可能出现脓毒症并发症的患者。因此，感染情况的监测必须包括其他临床表现、局部感染指标和其他的特殊监测结果。

5. 抗生素治疗的指导

PCT 监测的信息可以给出可能需要抗生素治疗的指征。开始抗生素治疗后，可以通过 PCT 的动态监测了解全身炎症反应的进展，从而反应治疗是否有效。然后，可以根据 PCT 水平优化抗生素疗程以符合患者的实际治疗需要。在这方面很多的临床研究已经开展并得到证实。监测 PCT 的动态变化水平并结合其他的信息（通常是临床情况）可以制定个性化方案，改善抗生素疗效、缩短疗程。

总而言之，感染性疾病的诊断、分层、治疗和预后评估，以及合理使用抗生素、防止耐药率增高、控制耐药菌过快增长、合理使用医疗资源，PCT 都是一个有力的辅助工具。以往 PCT 监测在 ICU 使用比较普遍，近年来，在临床其他领域包括下呼吸道感染领域等，医师逐步在提高对于 PCT 动态监测的重视程度，从可疑感染性疾病的患者一入院，就做好诊断和治疗的监控，为后续的治疗打好基础。

编辑： z翟某某    来源：丁香园