『名医经验』刘启廷经验方解读 益气养血化瘀治慢性肝病
慢性肝病,包括现代医学的慢性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化、原发性肝癌等一系列疾病,是一种有进行性加重趋势的疾病,并具有一定的隐匿性,是一种严重危害人民健康和生命的疾病。
病机 湿热为患 虚实夹杂
中医古医籍中没有此病名的记载,根据其临床表现,可归属于“胁痛”、“黄疸”、“臌胀”、“积聚”等范畴,临床常见症状为右胁肋部隐痛或撑胀作痛,持续或进行性加重,易疲劳,食欲减退,脘腹痞满,恶心厌油,大便稀溏,严重者可见腹部膨隆臌胀,面黄肌瘦,神情呆滞,二便不畅。
慢性肝病的病因病机复杂,多数学者将其概括为“湿热毒邪残留未尽,肝郁脾肾气血亏虚”。从临床所见,湿热为患是慢性肝病的重要致病原因,因湿热之邪易生痰浊,困扰伤脾,首犯脾阳,水谷失运,痰湿内停,蕴郁肝胆,出现腹痛腹胀、黄疸、乏力、纳呆等消化系统见证;湿性黏滞,郁久化热,气机被阻,络脉滞涩不畅,肝络瘀塞,出现腹内积聚;肝失疏泄,横逆伤脾,水湿停聚,血行瘀积,出现腹部臌胀如鼓;脾运失常,升降失司,肾失开阖,水湿停聚,出现水肿现象。本病的病理性质属本虚标实,虚实夹杂,正气亏虚是发病的基础,湿热邪毒是致病的外因,肝脾肾气血虚为本,水湿瘀血邪实为标。
治则 益气健脾 活血化瘀
由于本病是一组循序渐进演变的疾病过程,病情阶段不同,轻重不一,兼症各异,治疗时要分析病因,判明病机关键,抓住病因病机规律,以确定治则。刘启廷通过长期的临床验证,探索总结出益气健脾扶助正气、活血化瘀祛除病邪法治疗慢性肝病的经验,所拟益气养血化瘀汤,在益气健脾的基础上,优选活血化瘀之品,针对病理产物瘀血痰凝,补中有泻,以泻寓补。并根据急则治其标、缓则治其本的原则,对病情较重的患者,多以汤药煎服,药效迅速,荡涤病邪,待病情稳定后改服丸药长期巩固,药力持久,临床效果理想。
方药组成:黄芪30克,炒白术30克,党参30克,三七参6克(研末冲服),赤芍30克,水蛭10克,土鳖虫15克,鳖甲20克,三棱15克,莪术15克,大黄10克,炒鸡内金30克,砂仁6克。
服用方法:上药浸泡2小时,武火煮开,文火再煮30~40分钟,取汁;加水再煎30分钟,取二汁,趁热纳入三七粉,混匀,分2~4次早晚温服。或将上药加倍药量,焙干,轧成细末,装胶囊内,每粒胶囊含生药0.5克,每次8粒,每日3次口服。并要求患者一生忌酒,少食辛辣油炸烧烤食物,少生气,适当运动,按时服药,定期复查。
功用:健脾益气,活血化瘀,解毒散结。
组方依据:本方所治慢性肝病,包括乙肝病毒携带者、肝功能损害者、慢性肝病、早期肝硬化、慢性酒精性肝损害、脂肪肝等疾患,以肝功能损害、肝纤维化为主要病理改变。刘启廷认为,本病治宜补益气血,化瘀散结,调节机体阴阳平衡,恢复脏腑功能,以利驱邪外出。方中重用黄芪、炒白术、党参,黄芪善补脾气,升阳固表,兼能利水,党参健脾补气,还能益气生津,焦白术益气健脾,燥湿利水,三药合用,健脾益气,燥湿化浊。佐以三七、赤芍养血活血,去瘀生新,祛瘀止痛,其中三七味甘、微苦,性温,归肝、胃经,既善于化瘀止血,消肿定痛,又能补虚强壮,《本草纲目拾遗》谓:“三七补血第一”,近年来用三七制剂治疗各种肝病,包括急慢性肝炎,肝纤维化及肝硬化等,取得了较好的疗效。配伍水蛭、土鳖虫、三棱、莪术破癥祛瘀,消肿散结,现代药理实验已证明,活血化瘀类中药能扩张血管,减少血流阻力,增加肝血流灌注,改善肝细胞缺氧状态,调控机体免疫功能,从而达到改善肝功能、抗肝纤维化和抑制病毒复制的目的。用大黄通腑逐瘀,泻下热积,以排除体内毒素。炒鸡内金、砂仁健胃消食,理气化积,可以增加胃肠动力,改善纳呆脘痞等症状。诸药合用,共奏健脾益气、活血化瘀、解毒散结之功效。
加减应用:超声检查提示肝脏有结节样改变者,加蜈蚣、炮山甲以解毒散结,消癥除积;血清转氨酶增高者,加茵陈、五味子以解毒利湿,护肝降酶;气虚较甚,症见神倦懒言、精神萎靡者,倍用黄芪、炒白术以增加益气健脾、升阳化气功能;阴虚甚,症见口干、五心烦热者,加地骨皮、麦冬以清热养阴,生津除烦;伴见腹水、腹部鼓胀撑痛者,加大腹皮、牵牛子以泄水通便,消肿除胀;腹痛较甚者,加元胡、川楝子以增加行气止痛之功。
典型病例
孙某某,男,47岁,2005年9月18日初诊。主诉腹胀脘痞渐加重一个月,伴见乏力、消瘦、恶心、食欲不振,食后腹部撑胀加重,小便短黄,大便稍干,舌质暗,舌边有齿痕及紫色瘀点,苔白厚,脉弦细。刻诊见患者面色晦暗,精神萎靡,腹部微隆起,右肋下叩击痛,胸部散在蜘蛛痣,手掌潮红,有嗜酒史15年,有乙肝家族史,其兄、姐皆因肝癌病故,患者思想压力较大,整日卧床,唉声叹气。
化验乙肝五项显示:乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝E抗体(抗-HBe)、乙肝核心抗体(抗-HBc)三项阳性,血清谷丙转氨酶(ALT)284u/L,谷草转氨酶(AST)149u/L,谷氨酰转肽酶(GGT)67u/L,腹部超声提示慢性肝病,门脉高压,脾稍大。
依据舌脉症状,辨证为肝郁脾虚,湿热熏蒸,痰浊内聚,气滞血瘀,络脉受阻,积聚肝脏。治宜益气健脾,化瘀行滞,消癥散结。方用益气活血化瘀汤化裁。
处方:黄芪30克,炒白术30克,党参30克,三七参6克(研末冲服),赤芍30克,水蛭10克,土鳖虫15克,鳖甲20克,三棱15克,莪术15克,大黄10克,茵陈30克,五味子15克,炒鸡内金30克,砂仁6克。10剂,水煎二次混合,分4次温服,服药后以每日大便2~3为宜。嘱其戒酒戒烟,饮食清淡低盐,适当活动,保持心情舒畅,以消除心理压力。
2005年9月29日二诊:患者腹部撑胀明显减轻,食欲增加,食后仍脘痞不舒,精神改善,小便转清,大便日泻5~6次,腹痛即便,自觉因便稀而体力不支,舌质暗,苔白,脉弦细弱。治疗有效,以原方大黄易熟大黄,熟大黄虽然泻下力缓,但泻火解毒不减。
2005年10月20日三诊,腹部撑胀基本消失,食欲增加,嗳气增多,腹部变软,每天大便2次,便稀通畅,精神改善,复查肝功能,ALT 123u/L,AST 86u/L,GGT 39u/L,舌质暗,舌边尖散在瘀点,脉弦细。效不更方,继续巩固治疗。
2005年11月29日复诊,患者已能胜任正常工作,精神好转,体力增加,自觉腹部症状基本消失,复查肝功能, ALT 67u/L,AST 59u/L,GGT 35u/L。患者服汤剂70余剂,病情趋于稳定,改用丸药,巩固治疗。取上方30剂,焙干,轧成细末,装胶囊内,每粒胶囊含生药0.5克,每次8粒,每日3次口服。同时告知生活调理的重要性,肝病患者绝对禁饮酒,避免劳累,消除思想顾虑,要定期复查肝功能和腹部超声。
2006年3月7日复诊,来诊述近半年来一直服用丸药,偶尔有因劳累、生气、过饱引起腹胀脘痞,可自行缓解,在当地复查肝功能提示均在正常范围,腹部超声提示慢性肝病、脾大。自觉一切恢复如常人,大便稍干,1~2日1次。舌质暗,苔白,脉弦细。予上方去茵陈、五味子,熟大黄易大黄,又取药30剂,研末装胶囊服。
按 益气养血化瘀汤(丸)治疗慢性肝病近千例,实用效果甚好,包括肝硬化腹水、肝脏占位病人百余例,均达到满意疗效,可有效延长患者生存期和生存质量。该方的优点在于组方合理,标本兼顾。服药方法灵活多变,病重病急给予汤剂,可在短时间内消除症状,改善肝功能,有利于病灶的修复,在缓解期和病情稳定后,改用研末装胶囊长期服用。上例患者现已服益气养血化瘀丸七余年,每半年复查一次,肝功能均在正常范围内,腹部超声提示慢性肝病样改变,工作生活如同健康人。
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