中医的“肝司二便”与“肾司二便”

前一段时间，读命理先生的文章，里面提到壬水与乙木、甲木与丁火、丙火与辛金、庚金与癸水的关系，前者是后者的粉丝，由此我联想起肝肾与二便的关系，原来也可以从天干地支五行喜忌上来理解。

壬水是乙木的粉丝，也就是说壬喜乙，乙庚是天干五合，乙木也通庚金，壬水为膀胱，气化后形成小便，庚金为大肠，产生的糟粕为大便，难怪唐容川在《中西医汇通医经精义·下卷》中说：“肝内膈膜，下走血室，前走膀胱后连大肠，厥阴肝脉又外绕行肛门，大肠传道，全赖木气疏泄”，可见，肝在二便的形成和排泄过程中占有重要的地位，一旦肝的疏泄功能失调，就容易出现二便排泄异常的疾患，如五更泄、便秘、遗溺和癃闭等，故称为肝主二便。

但从庚金喜癸水，壬水与癸水相表里可以看出，大肠和膀胱都听命于肾，故肾也司二便。那么肝和肾司二便的区别在哪里呢？肾开窍于前后二阴，为胃之关，主司二便，但二便的通畅与否与肝之疏泄也有密切的联系。（注：十干与五脏六腑的对应：甲——胆，乙——肝，丙——小肠，丁——心，戊——胃，己——脾，庚——大肠，辛——肺，壬——膀胱，癸——肾，丁壬合化木——三焦，戊癸合化火——心包。）

一、肝司二便

人体清气的上升和浊气的下降是相反相成的。二便是人体浊气排出体外的重要途径。二便的通畅也是维持人体生命活动的基本保证。二便的形成主要与饮食物的消化直接相关，主司饮食物消化的脾胃必须在肝的协调下才能升清降浊，如黄元御在《灵枢徽蕴·噎膈解》中说“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝，以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布疏之气，则冲决二阴，行其疏泄。”

1、肝与大便

大便的形成与排泄主要与脾胃小肠大肠有关。大肠传导、小肠受盛的都属于胃之通降，脾之升清与胃之降浊必须协调一致才能完成水谷的消化。水谷的消化异常必然引起的大便的改变。大便的异常主要责之与脾胃。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使”。说明魄门的启闭依赖于五脏的调节，废物的排泄与五脏均有关系。其中肝的疏泄对大便的形成和排泄具有重要的作用。首先，脾胃的消化作用实质为气机升降，肝气疏泄能够调节气机的运动促进清气的上升和浊气的下降，所以脾胃之升降协调必须得到肝之疏泄的帮助，才能完成水谷运化和糟粕的排泄。如果肝失疏泄，气机不畅，必然影响脾之升清和胃之降浊，主要表现为大变得异常，肝脾不和则脾失运化，清气不升在下则生飧泄，肝气犯胃则浊气不降，在上为腹胀，在下腑气不通为便秘。《类证治载》：“肝木性升散，郁则气逆，为嗳，为痰……为飧泄，皆肝气横决也。”吴鞠通在医案中论燥时指出：“此证发病时不得大便，乃肝之疏泄，肝受病则不得疏泄……”。其次，大便的异常往往与精神因素相关，情志怫郁，木失调达，疏泄无权，气急运行紊乱，脾胃功能失常可见胸胁少腹胀闷窜痛，喜太息，腹胀，腹痛，腹泻、便秘常交替发作。肝郁化火，或热邪内犯等引起肝经实火壅盛，上可攻头目，下可灼津液，内扰肠腑，导致致肠腑津枯便秘。另外，肝有贮藏血液、调节血量的功能，一旦脾肾化源不足或失血等损耗太过，导致肝血不足，肠腑不得阴血濡养，肠道津血枯竭，可形成便秘。

2、肝与小便

中医学认为，津液的代谢主要与脾肺肾三藏关系最密切，小便的形成除了直接由膀胱主司之外，还依赖于肾的蒸腾气化，正如《素问·逆调论》曰：“肾者，水脏，主津液”、“肾主水，司前后二阴”。但肝在小便的代谢过程中也发挥了重要的作用。王肯堂的《女科证治准绳》和孙一奎在《赤水玄珠》都提出来“肝主小便”。

首先，从肝经的循行来看，肝经“循股阴入毛中，绕阴器，抵小腹”，阴器有排泄尿液之功，则溲溺也应受到肝气之调节。如《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，……过阴器，抵小腹……飧泄狐疝，遗尿闭癃”。可见，厥阴经气异常可致前阴小便病变。孙一奎在《赤水玄珠》中说“阴茎腿缝皆肝经，络肝肾，主下焦，又肝主小便，使毒邪从小便中出，所治皆顺也”。说明小便有病，也可取肝经进行治疗。《千金方》说：“小便失禁，灸大敦七壮，又行间七壮，大敦、期门、委中、委阳主阴跳小便难，大敦、气门，主五淋不得小便”。

其次从肝的功能来看肝主疏泄调畅气机，气能化津、摄液并推动水液运行，尤其肝主疏泄可以协调肺通调水道，促进脾运化水湿，推动肾之气化，使肝升肺降，土得木达，精血互生。三焦通利、水液输布排泄正常。而肝失疏泄则会引起气机失调，水液代谢障碍，导致癃闭，水肿，小便不利及遗溺等症，如《吴鞠通医案胁痛》：“肝主疏泄，肝病则有升无降，失其疏泄之职故不大便小溲仅通而短赤特甚。”《素问·大奇论》所说“肝壅两满……不得小便。”所以，临床上由“治水必治气，气行则水行”、“气化则湿化”的论治思想，进一步肯定了肝主疏泄在调节水液代谢方面的重要作用。

综合上述，治疗二便排泄异常类疾患时，除从肾、脾、肺考虑外，还应重视肝对二便的影响。从肝论治，调其疏泄，对于拓展思路，提高疗效具有一定的意义。

二、肾司二便

人有两肾，肾为一身元阴元阳之根本。肾开窍于二阴，早在《素问·金匮真言论篇》已有明确的叙述：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾，”在《医贯砭》中，徐灵胎强调了命门的气化作用对肾行使正常功能和膀胱、三焦正常功能的发挥的协同重要性。曰：“两肾俱属水，但一边属阴，一边属阳。七节之旁，中有小心是也，名曰命门。命门为十二经之主。肾无此无以作强，而伎巧不出矣；膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣”。

有关男性精窍和尿窍的特点，《类证治裁》中说的很清楚，曰：“肾有两窍，一溺窍，一精窍。淋出溺窍，病在肝脾；浊出精窍，病在心肾。同门异路，分别宜详。

至于肾司二便的生理基础，清·尤怡在其《医学读书记》中有精辟的描述：“人之水谷入胃，以次传入小肠，斯时虽已熟腐，而清浊犹未分也；至于阑门，而得命门之火熏蒸分布，于是水液渗入膀胱，糟粕下入大肠。入大肠者，以渐而下；入膀胱者，满而后泻。是以膀胱虽主津液，而非命门之火蒸之，则不能入。”

在《古今医彻》中对肾司二便在病理上的联系作了全面而深入的论述：“北方黑色，开窍于二阴，入通于肾者，盖阴窍不侔于阳窍。五脏主藏而不泻，故走空窍而无形，为精明之府；六府主泻而不藏，故走浊窍而不形，为传化之路。究竟与肾何与？殆化之者阳，而所以化之者则阴，无阴则阳无以化，肾主五液是也。试观之肾虚之人，小便必淋沥，大便则燥结，又有肾泄、遗尿之候，益信肾之主二便也彰彰矣。而小便闭，又甚于大便闭者，大便止苦精血亏损艰涩之患，小便则胀闷不堪，气不化而形坏矣。然则治之者，专主于肾与，不专主于肾与？曰：因肾虚而致者，治其肾；因他脏而致者，治他脏。”

《罗氏会约医镜》总结了肾精虚损和惊恐对小便的影响，书中说：“是证多由肾经亏损，命门火衰，精气虚冷者，十居七八。又有大惊卒恐，能令人遗尿，即伤肾之验。经曰“恐惧伤精，骨酸痿厥，精时自下也。”

明·万密斋在《养生四要》中也对肾司二便和性学的联系作过论述，曰：“近女色以竭之，则肾之精不足，取给于脏腑；脏腑之精不足，取给于骨髓，故脏腑之精竭，则小便淋痛，大便干涩；髓竭则头倾足软，腰脊酸痛，尸居于气，其能久乎？其男子伤精，病小便淋痛，大便干涩者，以肾开窍于二阴，前溺塞者，气病也；后阴病难者，血病也。宜补其气，则津液行而溺自长；补其血，则幽开通而便自润也。”

由于先天和后天的密切相依，在病理上肾司二便往往与脾胃的失调密不可分。清·叶天士在《秘本种子金丹》曾论及：男子元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒。见大便不实、泻利频作，或小水自遗、虚淋、寒疝。

实际上中药有很多既有补肾益精作用，又有治二便的功用，如《本经》记载：淫羊藿主治阴痿⋯⋯茎中痛，利小便；桑螵蛸主治⋯⋯阴痿，益精⋯⋯通五淋，利小便水道；杜仲主治腰膝痛，补中，益精气，⋯⋯小便余沥；滑石主治⋯⋯癃闭。利小便⋯⋯益精气；地肤子主治膀胱热，利小便，补中益精气；粟米主养肾气⋯⋯利小便；核桃仁补肾润肠；肉苁蓉补肾阳，益精血，润肠通便。等等不胜枚举，可资临证参考。