【疑难攻坚】依血痹病传解内异症痛经十余年
首诊医案
张某 女 42岁
时间
2018年11月1日
主诉
经期腹痛10余年。
病史简要
2003年发现巧克力囊肿,2006年摘除卵巢巧克力囊肿,2011年试管怀孕,早产2个半月。产后B超发现子宫肌瘤,子宫内膜异位症。每月小腹痛持续半月,伴大腿内侧疼痛,肛门坠胀感,热敷稍有改善。2014年使用曼月乐环,月经淋漓不尽,疼痛未缓解,转为每日均疼痛,半年多后取环。曾服用Visanne(拜耳的地诺孕素),疼痛可缓解,停药后疼痛复发,每日需服止痛片。
查体
脉浮弦紧,舌紫红,质嫩,苔白腻,根部微黄,边有齿痕,下眼睑淡白、边暗,腹满膨隆,下肢袜痕,血络浮露,手心微温,手指冷。
刻下
怕风怕冷,怕热,汗多,食汗,无盗汗,汗后凉。无头晕头痛头胀,无心慌胸闷,手足不凉,夜间睡觉手足易麻,无耳鸣,无鼻塞流涕。口不干不苦,喝水不多,饮热,饮凉觉不适,食欲食量正常,小腹痛,午饭后易腹胀,无反酸嗳气,腹凉伴牵扯疼,无肠鸣,大便1-2日1次,不干不稀不粘,排解顺畅,便后腹痛及肛门坠胀感明显,无尿频尿急,小便不灼热、色不黄,排尿顺畅,无夜尿。眠一般,易醒,无梦。白带正常。月经周期25-28天,经期7-15天,量不多,易淋漓不尽,月经色鲜红,经期前后暗红,偶有血块,经期小腹甚疼,冰凉、腰酸疼凉、手足不凉不麻,经前无乳房胀痛。
基础病机
表束,表寒,中风,伤营
太阴伤血,血少轻证,里寒,水饮
阳明里结,外热轻证
分析
患者是以里为所急所苦,所以我们要看太阴和阳明的层面。在太阴层面她是一个里寒的病机,是津血虚少而产生的寒,寒和血的凝滞,导致月经有块,这是她病机的第一个点,也是她的第一层病机。同时,患者有里结的层面存在。
我们要治她病机的所急所苦,而不是症状的所急所苦。追症状的所急所苦你是追不完的。把她的病机归纳出来以后,用病机去对应它的理法方药就可以了。症状可以千变万化,但病机是真实唯一的。患者在太阴血少而寒凝的基础上产生了阳明的结和表的风寒不解,所以我们要立足于太阴的血证去除结解表散寒。
因为津血虚少不能去温煦寒凝以后导致了阳明的结,不管是水还是血引起的,它都属于太阴。但是,当水多起来,多到一定程度产生结的时候,太阴的法则不能解决问题,必须配合阳明法。比如这个患者本来是一个水证,需要用温化的方法,但是当患者出现水的凝滞,变成实而不解的时候,你需要用阳明法去治疗。如十枣汤证,它泄的是水吧,但患者会出现什么?会出现胸疼头疼腹满发热一派火证,当患者这个水证和血证,它凝滞到一个程度,就会出现阳明法的阳明证。这是一个阴阳的转化,多到一定程度而成了阳明法度,所以这个患者会出现里结。患者是因为肚子疼来看诊的,我们一看她腹满膨隆,便后腹痛及肛门坠胀感明显,知道她有阳明的结,津血是不断的被灼伤和耗散的,如果是单纯给她温补、补益,结不解的话,她好不了。
我们曾经发表过一个推文https://mp.weixin.qq.com/s/kPs7L4ov3yS9FSKcfNjpMA
一个香港患者,顽固性崩漏,患者准备去把子宫切了,还没生育,她用了很多温补的方法都止不住,暂时能缓解一点,每到经期就靠独参汤和那几个方子、四逆汤撑着,我们给她的第一个法是清阳明的方子。患者也是一派血虚和虚寒,为什么用一个清热除结的阳明方子?因为患者血长时间被火热灼伤,以往的治疗对她来说是扬汤止沸,暂时性的安和,因此先用当归散,再用茯苓四逆汤。当你知道阳明法则在她病机中的主要作用,你会去丝丝入扣地用药,才能帮她全解病机。
回到现在这个患者身上,她是在太阴层面出现阳明的结,如果这个结不除的话,患者的疼和表证是解不透的,那么我们选择的是婴孺芪芍桂芩细辛汤。
处方
芪芍桂芩细辛汤x24
黄芪二两 芍药四两 桂枝二两 黄芩二两 细辛二两 当归二两 龙骨二两
解析
这个方子首先是在太阴中风血痹病传的一个桂枝配芍药的法度病传,黄芪配桂枝配芍药是血痹法,病传传到里结,再加上黄芩、龙骨倍芍药去除结。这个方子用下去以后患者的血痹层面可以解,津虚液少血弱也可以解,而细辛同时可以解她的结,那么它就不会继续去耗散津血了,你后续的方子才可以去养津血。
二诊医案
时间
2018年11月19日
二诊概况
服药后腹痛大减,已无明显腹痛,觉下腹冷,肛门和腰仍有坠胀感。
查体
脉浮细弦,舌淡紫红嫩,苔薄润水滑,边齿痕,下睑淡白边暗红,腹满,下肢袜痕,血络,手心温,手指微冷微潮。
刻下
怕风,怕冷,不怕热,出汗不多,无食汗,无盗汗,汗后不凉。自觉手热。
无头晕头痛头胀,无心慌胸闷,手足不凉不麻,无耳鸣,无鼻塞流涕,无颈肩腰背或肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬等不适。
口不干不苦,喝水不多,饮热温,饮冷觉不适,食欲食量正常,平素无腹痛,下午及晚上腹胀,食油炸食物后觉腹痛,无反酸嗳气,小腹发凉,无肠鸣不频,大便1日1次,不干不稀不粘,排解顺畅,小便无尿频尿急,不灼热,色不黄,排尿顺畅,夜尿0次。
眠差,梦不多。记忆力欠佳。
白带正常。月经周期25天,经前1天稍有腹痛,小腹凉,肛门坠胀,下午、夜晚较明显,腰坠胀感,腰不酸不疼不凉、手足不凉不麻,经前无乳房胀痛,经间期无异常出血。
基础病机
表束,表寒,中风,伤营
太阴伤血,血少轻证,里寒,水饮
阳明里结,外热轻证
二诊处方
1.赤小豆当归散×15
2.芪芍桂芩细辛汤×10
5,5交替
友情赠送此患者除坠胀感的方法:一个小方子,就能除这种坠胀感——赤小豆当归散。酸药的涌泄,特别适合这种寒热错杂、虚实错杂的情况。
今日收获
当太阴的水证、血证结到一定程度,需要阳明法度除结,方可釜底抽薪。
互动留言
酸寒除水,是上个月的2018年经典经方年会上许师为我们揭示的法度哟,新鲜热辣,听过年会的同道有没有用起来?欢迎在评论区留言。
整理:吴嘉业
编辑:颜国进