【疑难攻坚】阳明法配桂枝解青年高血压案

医案

唐某，女，34岁

主诉

血压波动伴眠差2月余，颈部酸痛5年。

既往史

2017年10月于佛山妇幼查出抗核抗体126.75 AU/ml，曾服用激素药，已于2月停服，试管期间服用促排口服药等，从四月尾促排期间开始血压升高。

刻下

胸闷，心慌，头晕，恶心（血压高时），目花，耳鸣，颈部怕风，手足偏热，手汗稍多，手臂麻，梦多。

口干，饮不多，纳呆，腹不疼不胀，大便日1-2次，质稀，肠鸣不频，腹不凉，小便不频急，小便偏黄，无夜尿。

白带可，月经周期28-30天，经期5-6天，量偏少，色可，少量血块，行经腰酸、小腹稍凉。

查体

脉弦缓；

舌红嫩，苔薄白腻，睑淡白边暗红，面部色斑，腹微满，下肢血络甲错，手温手汗。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，血少轻证，里寒，里虚

阳明里热，里结，外热，外燥

表束——血压高、头晕目花耳鸣、胸闷、颈酸痛

表寒——颈部怕风

中风——手汗多

太阴伤血——下肢血络

血少轻证——下睑淡白、月经量偏少

里寒——小腹稍凉

里虚——纳呆、便数便稀

阳明里热——口干

里结——腹微满

外热——手温

外燥——下肢甲错

复合病机分析

以上焦表位为所急所苦，风寒不解，营血不能去推动防御，太阴的血从表论治，太阴还剩里虚里寒，阳明热的攻冲会出现口干、腹满、易汗；有表寒和津液不和风邪疏泄津液外泄需要用桂枝法。

处方

外台六物黄芩汤

桂枝6 黄芩12 干姜12 人参12 大枣24 半夏24

患者水证不明显，此处为何用半夏？

半夏和麦冬是一对阴阳，其实经方的半夏并不是完全去除饮，当患者里边有寒和胃虚，需要去温润的话经常用半夏。半夏在温经汤、麦门冬汤、竹叶石膏汤中都是用来怡养胃气，当它偏虚寒的时候配上生姜甘草汤或吴茱萸汤，当它偏虚热的时候配上麦冬，粳米。对药的认识要回归经方的本质。

2018年7月26日复诊

复诊概况

患者服药3天后血压降至正常，可停服降压药（络活喜），睡眠改善。省中急诊科覃主任收集病史线上反馈后，转千金桂枝知母加麻黄汤。现患者仅紧张或活动后血压偏高，稍休息后恢复正常。

刻下

颈痛已减，偶觉头晕胀，低头不适。无恶心，颈怕冷，头背汗出，汗后凉，背凉。

口干，饮偏多，胃纳可，腹不疼不胀，腹不凉，小便不频不急，不灼热，无夜尿。白带不多。

月经周期30天，经期5-6天，量可，色可，无血块，腰腹不疼，小腹偶凉。眠时差，梦多。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营轻证

太阴伤血，血少，里虚，里寒

阳明里热，里结，外结，外燥，外热

查体

脉：浮弦缓；

舌：紫红嫩，苔白腻水润，下睑淡白边淡红，面部色斑，腹满，下肢甲错，血络，手温有汗。

患者是以里热为主还是里寒为主？舌淡、口干但是喜饮温……

舌紫红质厚、苔根微腻、手温，患者里热明确。

可以用黄芪竹叶汤吗？

黄芪竹叶汤

黄芪 甘草 黄芩 芍药 麦冬（各三两） 当归 人参 石膏 川芎 半夏（各二两） 生姜 五两 生地 八两 大枣 三十个 竹叶一握

会有一定效果，但吃多了会燥。因为患者里面存在里寒，大量石膏下去会让里的津血不足，不能上升到表，另津液更不能上乘，口燥加重。表上本来处在阳明热的灼伤，再用大量的黄芪，会发散表上的卫气，发掉之后会更燥。我们选择一张从阳明层面解表、化饮、温中的方。

处方

黄芩加半夏生姜汤。

黄芩三两芍药二两甘草二两（炙）半夏半升（洗）生姜三两（切，一方一两半）大枣十二枚（擘）

按语

外台六物黄芩汤，乍看之下有点泻心法的味道，干姜、黄芩、半夏、人参、大枣在泻心类方中都用到了。然而我们恰恰不能把它看成一个泻心类方。师曰，外台六物黄芩汤其实是桂枝类方，是阳旦法，在阳旦法的基础上，里寒更重，里热也重起来了，所以加了黄芩、干姜。你就把它看作是半夏散变方。

半夏散是什么？“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。这个方子只是在半夏散及汤的基础上，里面阳明有热，太阴也有虚寒的一面，你从这个角度去切入处理这个方子，你会把握得非常细腻。

表寒解了之后，患者的症状明显缓解，到二诊阳明层面就更为突出了，需要以阳明法为主。你也可以把第一诊外台六物黄芩汤方看成阳明法+温里药+桂枝，表里合病以表为主；二诊的黄芩加半夏生姜汤看成阳明法+生姜，既能兼顾里位的虚寒淡饮，又能照顾到表上轻微的风寒和津液不足。

原来阳明法还可以配伍桂枝！我还想学更多阳明法配桂枝或配其他表药的内容！

请听2018经典经方学术年会，来见证神奇的阳明四法和酸药法要。

年会概况

主题

阳明四法——火证温病圭臬

经方酸药——出奇制胜诀要

主办

广东省中医药学会

承办

广东省中医院

杭州西湖中医经方研究院

时间

2018年11月2日报到

11月3-4日全天授课