儿童常见非中枢神经系统肿瘤的质子治疗(二)：霍奇金淋巴瘤
原发部位放疗或术后放疗在肿瘤治疗中占有重要地位，但尽管光子放疗技术取得了大幅进展，但鉴于发育中的组织的高度放射敏感性增加了迟发毒性反应(尤其是小于3岁的患者)及第二恶性肿瘤的发生风险，儿童及青少年的放疗仍面临巨大挑战。
质子治疗具有独特的剂量学分布，并且能够更好保护正常组织；早期临床结果也证实了质子治疗相较于光子放疗的剂量学优势。2016年，全球专家在斯德哥尔摩达成儿童质子治疗共识，认为大多数需要接受光子放疗的儿童肿瘤适用于质子治疗。详情请见《全球首个儿童肿瘤质子治疗共识<斯德哥尔摩儿童质子治疗会议共识>要点》。目前，多数常见的儿童中枢神经系统(CNS)肿瘤被公认为质子治疗的适应证，包括颅底肿瘤及视网膜母细胞瘤等；但由于质子治疗的有效性依赖于肿瘤部位，霍奇金淋巴瘤、横纹肌肉瘤及尤文氏肉瘤等非CNS肿瘤的质子治疗尚存在争议。
日前，意大利巴里大学的研究人员回顾了儿童非CNS肿瘤质子治疗的剂量学及临床优势，讨论了目前面临的主要问题，并总结了正在开展的临床试验。原文发表于《Italian Journal of Pediatrics》杂志上。上期与大家分享了儿童肉瘤的质子治疗，详情请见《儿童常见非中枢神经系统肿瘤的质子治疗(一)：肉瘤》。本期为大家带来儿童霍奇金淋巴瘤的质子治疗。点击“阅读原文”或联系质子中国小编(微信号：ProtonCN)获取全文。
霍奇金淋巴瘤(HL)常见于青少年及年轻人群，根据疾病分期及预后因素，5年总生存率为85%~95%。早期霍奇金淋巴瘤的联合治疗可获得较理想的局部控制率及总生存率；对于化疗效果欠佳的进展期肿瘤患者，可应用辅助放疗。尽管放疗提高了肿瘤控制率，但同时增加了治疗相关慢性毒性反应发生率。尤其是放疗联合蒽环类药物治疗纵隔霍奇金淋巴瘤可增加心血管疾病发生风险(如冠脉病变、血管疾病、心肌病、心律不齐、心包炎)以及心源性死亡率；同时可升高女性患者的继发性乳腺癌风险。
当放化疗联合应用治疗霍奇金淋巴瘤时，缩小照射野范围并降低照射剂量可减少正常组织的毒性反应。高度适形性放疗技术——如图像引导的光子调强放疗(IMRT)及质子治疗，可降低放疗相关迟发毒性反应发生风险，尤其对于生存期较长的年轻患者。IMRT可保护高剂量区的危及器官，但会将危及器官暴露于低照射剂量。
印第安纳大学医学院比较了质子治疗与3D适形放疗(3D-CRT)对年轻女性霍奇金淋巴瘤患者乳腺的保护作用，显示质子治疗可减少80%对乳腺的照射剂量。佛罗里达大学质子治疗中心在一项前瞻性研究中纳入了累及纵隔的IA~IIIB期霍奇金淋巴瘤患者(包括儿童、青少年及成人患者)，比较了辅助淋巴结照射质子治疗(INPT)与3D-CRT及IMRT的治疗效果。结果显示，质子治疗在所有患者中对心脏、肺和乳腺的平均照射剂量最小，并且相较于其他两种技术能够更好保护食管及甲状腺。作者同时指出，质子治疗可降低所有心脏亚结构的照射剂量，表明及时开展长期随访，质子治疗仍可潜在减少迟发心脏毒性反应。
表：霍奇金淋巴瘤PBT以及PBT与光子放疗对比的剂量学结果文献汇总
DVH：剂量体积直方图，SMNs：第二恶性肿瘤，BS-PT：保乳质子治疗，INPT：淋巴结质子治疗。Hoppe的研究基于佛罗里达大学质子治疗研究所在机构审查委员会批准的研究方案中招募的患者队列。
此外，该团队还开展了淋巴结照射质子治疗的早期临床效果评估：患者具有良好治疗耐受性，并且疗效与传统光子放疗相似；但需要进行长期随访以评估质子治疗在降低迟发毒性反应发生风险方面的优势。佛罗里达大学质子治疗中心的另一项研究纳入了22例霍奇金淋巴瘤患者，2年及3年总生存率均为94%，无进展生存率为86%。
综述指出，质子治疗的剂量学优势可降低迟发毒性反应及第二恶性肿瘤的发生风险，这也是开展质子治疗临床应用以及进一步研究的基础，但目前尚无比较淋巴结照射质子治疗与淋巴结/累及部位光子放疗长期有效性及耐受性的随机研究。