舒曼光学【棱镜系列】之隐斜视知识点
一、隐斜视的表现
(一）内隐斜视
临床表现：远视处物体较久的时候出现头痛，眼部不适，立体感和定位感缺失，头痛部位不定，休息睡眠后仍然感觉不适；阅读或书写的时候，喜欢近距离，常伴有眼球的不适感，个别患者停止阅读后很久都不消失，患者很少有复视，但是平常喜欢采取下颌内收位视物以减轻症状，因如此看时，眼位可以稍微分开，克服部分内斜视。1~2△棱镜的内斜可因长时间近距离工作导致集合过强所引起，故可视为正常，一般不会引起视疲劳的症状。
(二)外隐斜视
临床表现：主要发生在近距离工作时，所表现出来的疲劳症状，阅读和书写时间不持久，稍久后即感觉字迹模糊不清楚，稍微闭上眼睛休息后可以继续阅读，但是症状不久后会出现，可伴有严重眼睑沉重，昏昏欲睡，眼痛、恶心等症状，有些患者可以出现睑缘充血慢性结膜炎，但是临床上大多数患者往往不容易感觉疲劳，多是由于主导眼黄斑功能已经被抑制的缘故。
(三)垂直隐斜视
临床表现：垂直隐斜视的症状较水平隐斜视严重，主要为两眼物像的上下分离所致，且上隐斜的程度与它所产生的症状轻重成正比，正常人一般可耐受1~2△的上隐斜。患者感觉单眼视物较双眼视物清晰而省力。看远处物体较看近处物体或阅读时清晰，看字形成重叠双行，立体感缺乏。无复视但在闭合一眼后，症状减轻，轻度上隐斜常常有轻度弱视，中度者一般都有弱视。伴有头痛、恶心、呕吐等症状。并常有比较特殊的面容，即上隐斜眼侧眉毛上挑并有面肌紧张的表情，有抬头纹。头向下斜眼侧倾斜，以便使双眼的上、下物像位于同一水平。伴有麻痹因素者，可有面部回转和下颌位置的改变。
(四)旋转隐斜视
临床表现：旋转隐斜视可引起极度不舒适的感觉，如头痛、恶心、呕吐精神障碍，有时候会引起严重的光学障碍，常常感觉有房屋倒塌的感觉，以至于不能正常的生活，患者常常有明显的代偿头位以矫正倾斜的影像。
二、隐斜视的治疗
(一)内隐斜视的治疗
1.屈光矫正 如有远视应该充分矫正以减轻调节力和调节性集合，如有散光或屈光参差也应该矫正以提高视力，有远视者应在低度矫正的时候求得较好的视力，因为提高视力可以提高和促进双眼视功能融合反射，对治疗内隐斜也可以起到作用，对于高AC/A比率的内隐斜病人需要配戴双光眼镜或渐变焦眼镜。对于没有远视的患者，在看近时也可配戴适当的正度数镜片，减少调节，从而减少调节性集合，治疗忠者的内隐斜。
2.减少刺激 消除精神紧张，烟洒、帅啡、浓茶有刺激兴奋作用，应限制，为诚轻精神紧张应注意劳逸结合，要充分的睡眠。
3.三棱镜矫正 某些症状明显的病人，特别是老年人，可以配戴三棱镜矫正部分内隐斜视以减轻症状，为首选方法。
4.手术矫正 解剖因素所引起的内隐斜可行手术矫正，手术的原则是看远的内隐斜视大于看近的内隐斜视，两眼作外直肌缩短。看近内隐斜大于看远内隐斜，两眼作内直肌退后。内直肌每退后1mm大致可以矫正4~6△，外直肌可以矫正3~4△，最好先做一眼，手术后在测定患者的隐斜视度，剩余的度数结合患者主觉的症状，再考虑适时做另眼手术，有相当多的患者做一眼手术后症状消失。
(二)外隐斜的治疗
是否需要治疗取决于是否引起症状，无症状者不需治疗。
1. 屈光不正
对于青少年作睫状肌麻痹后验光，如有近视应陔完全矫正以加强调节，对消除外隐斜有较好的作用，如有散光应该矫正，提高视力增加融合性集合，对消除外隐斜有帮助。
2. 增强体质
治疗全身疾病，加强体育锻炼，康复后症状会减轻或消失。
3. 集合训练
可以用同视机做集合性的融合练习， 每日15~20min， 也可以让患者做笔尖远动。集合训练是治疗外隐斜的首选方法。
4. 三棱镜的配戴
老年患者可以配戴三棱镜，度数为隐斜的一半左右，分配在两眼上。
5. 透镜移心
利用球镜片移心的方法产生棱镜，但是本方法适合患者的度数较大并且矫正的斜视度数不能过大。例如如果患者是远视患者，应该让光心距比瞳距小一些，相反患者是近视，应该让光心距比瞳距大一些。
6. 手术治疗
对于保守治疗没有效果的患者，可考虑手术矫正，手术原则是看远的外隐斜大于看近的外隐斜患者，做两眼外直肌后退，看近外隐斜大于看远时作两眼内直肌缩短手术。外直肌每退后1mm，大致矫正3~4△，波动范围为2△左右。内直肌缩短1mm，大致矫正3~5△，波动范围约为2△。
(三)上隐斜视的治疗
1.三棱镜的矫正
10△以内可以用三棱镜矫正，矫正的原则为：配戴三棱镜应该先确定患者的固 视眼，如为健眼固视，可矫正第一斜视角上的上隐斜视度数。如果上转肌受累， 只需要低度矫正，因为用上方视野的机会较少，如果为下转肌受累引起的上隐 斜，则要完全矫正，对下方的阅读书写有益。虽然三棱镜矫正上隐斜效果好，但 也有很多缺点，如三棱镜较厚，重量增加、视物变形和色散等缺点，目前也可以 采用高分子贴的膜状三棱镜可在不同视野贴不同度数的压贴三棱镜。
2.透镜移心
若伴有较大的屈光不正可以采用球镜移心的方法矫正(具体方法同外隐斜)。
3.手术治疗
对于上隐斜视度数超过10△或戴三棱镜后度数逐渐增如者应该考虑手术治疗。手术的原则是在非固视眼上做手术。如为健眼固视首先减弱受累眼的拮抗肌，如为患眼固视，首先做受累肌的配偶肌减弱术。一般上下直肌每缩短1m或退后1mm大致可以矫正3~5△，波动范围约为2△。上斜肌减弱术可做单纯鞘内断腱，如正前方5~10△的斜位作单纯断腱即可，如矫正前方10~15△的斜位也可做上斜肌切除3~4mm。下斜肌减弱术可做退后，如正前方10△可退后5~7mm，如正前方10~15△的斜位量可退后6~8mm。但是要根据上下斜肌的强弱灵活掌握。
(四)旋转隐斜视的治疗
1.屈光矫正对于光学旋转隐斜必须散瞳验光，配戴标准斜轴散光的眼镜。
2.正位训练对于轻度的旋转隐斜应该用正位训练矫正，可以获得一定的效果。
多用同视机训练方法，目的是增加其旋转融合力以克服物像之倾斜。
3.手术治疗仅适用于高度特发性旋转隐斜。但在考虑手术矫正之前，应先应用非手术治疗。此外术前的详尽检查，周密计划术者的高超技能都是手术成功的重要因素。
