王三虎医话·柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》。我在“结胸病是恶性肿瘤的胸腹部转移”这个前提下看，辨太阳病脉证并治上是伤寒本证，中是兼证，下是先讲癌症。所以从辨太阳病脉证并治一开始的 128 条“病有结胸，有藏结，其状何如”之问，到第 142 条都是论结胸病的。其后第 143 条—第 145 条是论热入血室，从病位上予以区分鉴别。

第146 条的柴胡桂枝汤证是“心下支结，外证未去”，第 147 条则是外证未解而用下法使病邪入里微结的病证:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”其中的“微结”颇有深意，应该说是与肿瘤相关，也就是现在所谓的癌前病变，但较轻微，不像第 167 条已成不治之症:“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹至阴筋者，此名脏结，死。”从成因来看，也与结胸病相似，“已发汗而复下之”。从症状上来看，阳虚水凝所以“胸胁满，微结，小便不利，”热邪熏蒸，消耗津液，所以“渴而不呕，但头汗出……心烦”，已有寒热互结之像。“往来寒热”也是寒热交争的表现。

“善治者，治皮毛”，失治误治，小病就是大病的引子。仲景虽未明言，用心昭然若揭。这就像先讲恶性肿瘤，然后再讲肿瘤与上皮增生，对比强烈，有小病不可小觑之意。这一点，不知特别讲究伤寒条文排列意义的刘渡舟教授在天之灵以为然否。

我在临床上，把柴胡桂枝干姜汤作为肝胆胰脾恶性肿瘤黄疸晚期的主方。因为这些肿瘤进展至晚期，肝胆湿热瘀毒未尽而中焦阳气已亏，或者说由湿热向寒湿转化，形成寒热胶结的局面，也可以有阴虚和水停的燥湿相混状态。这是继小柴胡汤合茵陈蒿汤(我在此基础上创制软肝利胆汤)应用后出现的一个特殊证型。这也是我从辨病的角度，对不同病程证型转化规律的大体观察之一。

再分析柴胡桂枝干姜汤的组成。本方是小柴胡汤演化而来，加牡蛎是小柴胡汤方后“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎”的意思，胁下痞硬不就是肝胆脾胰的肿瘤嘛。加瓜蒌根是“渴者”必选，而渴是热的结果。这样看来，桂枝、干姜散寒，黄芩、瓜蒌根清热，两两相对，用于寒热胶结。桂枝化气行水，瓜蒌根生津止渴，也有润燥并用之意。这样融寒热润燥于一炉，不用甘草调和不行。当然，柴胡作为君药，病位上当仁不让，《神农本草经》谓之:“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，短短 20 个字，除“主”字和抽象的“推陈致新”外，几乎都能在我上面的论述中找到影子，岂非偶然。