案主自决的伦理困境怎么办？| 社工课
出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 暖阳
在社会工作实务的过程中，难免会遇到一些伦理困境。而在面对不同的服务对象和具体的实际情况时，社会工作者需要根据社会工作的专业价值和伦理守则做出正确的抉择。基于个案社会工作相关实践，本文以案主自决原则为切入点，通过实际案例的呈现与分析，探讨在老年社会工作实务领域中，社会工作者对案主的伦理责任以及这其中引发的案主自决伦理困境与伦理抉择问题，以期促进老年社会工作的良好发展，同时为社会工作者在实践过程中提供相关借鉴经验，进一步提升自身的专业化水平。
“案主自决”原则是社会工作的一条重要伦理守则，该原则不仅规范了社会工作者的助人行为，而且有利于社会工作“助人自助”理念的推行。然而，在社会工作实务过程中，社会工作者在践行“案主自决”原则时常常会陷入伦理困境，并且需要作出合适的伦理抉择。本文将结合自身实践经历，探讨在老年社会工作实务领域中出现的案主自决的伦理困境与对策研究。
老人H，女，69岁，检查出小肠与膀胱穿孔，无法进行手术治疗，只能通过插入排尿管进行观察治疗。在做了插排尿管手术后，儿子因为工作需要当天就赶回了广州，家中无人照顾，案主疼痛一晚后向社工求助，让社工带其去医院治疗。目前案主向社工求助帮助其选择治疗方式，并反映自己不想插入输尿管，想进行手术或者住院治疗，缓解疼痛，减轻难受程度。但是主治医生建议用输尿管进行身体废物的排泄，以药物治疗为主，为期一个月再做相关检查，逐步实现身体自愈，不建议做手术，手术复杂而且风险系数高。所以社会工作者面临案主自决的伦理困境，如何再不违背伦理守则的前提下帮助案主缓解病症痛苦，选择何种治疗方式需要进行仔细思考。
1.服务对象问题分析
在与老人H接触并建立信任关系的过程中社会工作者了解到老人H及其身边资源的信息，并基于所掌握的资料，对老人H的主要问题从生理、心理、社会三个层面进行了分析。
在生理层面上，老人H左腿瘸，行动不便，由于去年手术误诊，每天膀胱疼痛数次，痛苦不堪。
在心理层面上，老人H独自一人居住，身边没有亲人，儿子在广州上班，儿媳患有抑郁症，遇到事情的时候找不到人帮忙，也怕麻烦邻居，所以独自一人承受。老人H希望有人照顾自己，关爱自己。
在社会关系层面上，老人H由于腿脚不方便，住在高楼层，邻居之间不怎么往来。与自己关系好的朋友离得很远，儿子儿媳远在外地，非正式支持网络资源少。存在正式支持资源，有退休金和养老金，但自己不经常去社区，平时一人在家中种花草、养鱼和鹦鹉。
2.案例中伦理难题的分析
从理论上和专业性上看社会工作者具有尊重案主选择的权利，但社会工作专业价值观和伦理守则要求我们要维护服务对象的利益，遵循保护生命和最小伤害原则。所以，一方面想要让案主保证生命安全，听取主治医生的建议进行选择治疗，进行干预，但这与社会工作伦理中的案主自决要求相悖，并且不会减轻案主的痛苦；另一方面让案主自己选择，但案主自己所做的选择将使其生命安全受到威胁，而且不利于身体康复，社会工作者由此陷入了两难的境地。
社会工作者对案主的负有伦理责任，但是出现的案主自决伦理困境是微观、中观、宏观三个层面多个原因导致的。基于伦理困境产生的原因分析，提出了如下的解决策略。
1.解释并强调社会工作者的专业身份，明确问题主体，实现案主自决
尽管服务对象难以理解社会工作者的专业身份，但依然需要让服务对象认识社会工作者，树立社会工作者的专业形象，强调社工可以帮助案主链接相关资源解决问题，社工也可以对其问题给出相应的参考意见或建议，但不是决定性信息而是作为补充信息。明确案主本人才是问题的主体，需要自己行使自我决定的权利。社会工作者应随时保持专业灵敏度，不轻易许诺与做决定，警惕自身言行是否会给服务对象带来不良影响，解释并强调社会工作者的专业身份，有利于服务对象区别社会工作者与老师、志愿者、朋友之间的不同。
2.鼓励案主树立信心，协助其构建自身的支持网络系统
在老年社会工作领域中，服务对象会对社会工作者产生依赖心理，会出现移情的情况，例如本案例中会将社会工作者看出自己的子女，让其帮忙做决定。在不伤害案主的前提下，社会工作者要积极鼓励案主，让其有信心能够自己做出正确的选择或决定。明确社工与案主之间是平等的专业关系，帮助案主发现问题、一起分析问题，共同寻找和发掘可能解决问题的方案，为案主提供自决的机会。
3.提高文化敏感度，摆脱“家长式关怀”和专业父权主义思想
不同国家、不同民族等等原因都会造成文化背景因素的差异，提高文化敏感度、尊重文化差异同样是社会工作者需要做的事情。在案主自决原则面前，社会工作者需要摆脱“家长式关怀”和专业父权主义思想，尊重案主自我选择、自我决定的权利，当出现有危及生命的选择时，社会工作者可进行适当的干预，保证生命安全，维护案主最大利益。所以一方面需要坚持社会工作伦理守则的有关规定，另一方面也需要根据文化差异做灵活的调整，具体情境进行具体分析和处理，但始终要以维护案主利益为前提。
社会工作者首先向案主澄清价值观和存在的利益冲突。明确社会工作者的专业身份，社会工作者有帮助案主解决问题的责任，但是不能替代案主做相关决定，需要明确相关伦理原则。案主有自我决定的权利，其想要减轻痛苦，若所做的决定对生命安全有威胁，那么社会工作者需要进行适当干预，遵循保护生命原则和最小伤害原则。
其次，社会工作者与案主一起确定目前面临的问题的解决目标，对各种可行性方案进行分析比较，引导案主明确自己有选择决定的权利，为案主提供自决的机会。最后社会工作者需要摆脱“家长式关怀”和专业父权主义思想，说明案主自决的原则，鼓励案主进行自决，让案主减少对社会工作者的依赖心理，真正实现助人自助。
在具体分析老人H的情况并进行需求评估后，与老人H一起制定个案服务计划，达成共同的目标。总目标为缓解身体疼痛，早日康复，构建支持网络，获得关怀，树立信心，实现自决。
具体目标包括：
第一，选择恰当的治疗方式，缓解身体疼痛，减少痛苦情绪，早日实现身体康复；
第二，进行资源链接，并进一步协调整合资源，帮助老人H构建支持网络，利用相关资源解决自身的问题，让老人H感受到社会关怀，对生活充满信心；
第三，增强老人H的自我认知能力，增强主体意识，能够有勇气自己做决定，减少对他人的依赖，真正实现自决。
根据个案社会工作出发，行动方案基于接案、预估、计划、实施、评估与结案、跟进回访六个阶段具体实施，根据服务对象老人H的情况设定会谈内容并提供服务，根据服务效果对会谈内容与形式做出一定的调整。
在老年社会工作实务领域中，处理社会工作者对案主的伦理责任以及这其中引发的案主自决伦理困境与伦理抉择问题，遵守伦理守则固然重要，但也需要灵活处理，切实保障服务对象的利益。
社工要保持专业性，遵循案主自决原则，摆脱“家长式关怀”和专业父权主义思想，肯定案主自决的能力，但前提是案主所做选择不危机自己的生命或者不伤害自己。若案主做出的决定危及自己的生命或者危及其他无辜之人的生命或重大利益时。社会工作者需要进行适当干预。
社会工作强调助人自助，在服务过程中，社工做好资源链接工作，帮助服务对象解决问题，并且也须用专业价值观指导自身的实践，遵守一定的伦理道德准则，另外还需要加强自身的修养，提高职业能力，清楚相关的伦理守则和规定，在面对具体的案例和服务对象时，就所面对的伦理困境做相关的伦理考虑，耐心的倾听，真诚的对待服务对象，给服务对象增能赋权，让其树立信心，有勇气独自面对生活中遇到的困难，真正的做到助人自助。
社会工作伦理困境议题争议不断，需要不断地在实践中探索，尊重文化差异、秉持专业精神、以服务对象利益优先，在不断的理论发展、实践探索与思想碰撞中前进并寻找更适当的解决方案。