【文献快递】立体定向放射外科治疗颅咽管瘤

《 Acta Neurochirurgica (Wien)》 杂志2021年9月13日在线发表美国University of Virginia Health System的Stylianos Pikis, Georgios Mantziaris, Karen Lavezzo,等撰写的《立体定向放射外科治疗颅咽管瘤。Stereotactic radiosurgery for craniopharyngiomas 》（doi: 10.1007/s00701-021-04990-1.）。

 背景:

颅咽管瘤的治疗具有挑战性，通常需要多学科的医疗。我们评估了伽玛刀放射外科（GKRS）治疗颅咽管瘤的长期临床和影像学结果

颅咽管瘤在组织学上是良性的，WHOI级上皮性肿瘤，被认为起源于Rathke囊上皮的胚胎残余（embryonic remnants of the Rathke’s pouch epithelium）。颅咽管瘤是一种罕见的肿瘤，每年总体发病率为每100万人新发0.5 - 2.5例。然而，颅咽管瘤占儿童脑肿瘤的1.2% - 10%，是最常见的非神经胶质的（non-glial）、原发性颅内肿瘤。

据报道，大体全切除(GTR)可以提供高的肿瘤控制率，被认为是颅咽管瘤患者的治疗选择。然而，大约10%的全切除的颅咽管瘤会复发，再次手术增加了手术的致死致残率。此外，由于邻近的重要结构如视神经和下丘脑-垂体轴受损的风险增加，完全切除颅咽管瘤往往是不可能的。在部分性或次全性颅咽管瘤切除术后，25 - 100%的患者发现肿瘤残留进展。

SRS治疗是一种微创治疗方案，可作为GTR术后复发的挽救性治疗，可作为部分性或次全性切除后的辅助治疗，如果患者不愿接受或不适合手术切除，则可作为初始主要（Primary）治疗。立体定向放射外科(SRS)与42.6-53.8%的10年无进展生存率(PFS)相关、。本研究评估连续伽玛刀治疗颅咽管瘤患者的长期临床和影像学结果。

方法:

这项回顾性研究涉及1989年至2019年期间接受GKRS治疗的颅咽管瘤患者。分析患者的临床和放射影像学资料，肿瘤特征和治疗细节。

患者保持坐位，监护麻醉下安装立体定向头架(Leksell框架;Elekta Instruments AB, Stockholm, Sweden)。<18岁的病人在全身麻醉下安装框架。安装头架后，通常进行立体定向头部CT扫描和脑部MRI检查。立体定向头部CT扫描和立体定向、高分辨率、薄层(1mm)、增强扫描、T1加权、T2加权脑MRI扫描通过以太网传输到治疗计划计算机并融合在一起。

然后绘制靶肿瘤体积和周围危险结构的轮廓。治疗神经外科医生与一名医学物理师和放射肿瘤学家共同制定了一项剂量计划，以便向靶肿瘤提供有效的照射剂量。理想情况下，治疗靶体积包括肿瘤的实性和囊性成分。

结果:

38例颅咽管瘤患者(24例男性;患者平均接受GKRS时的年龄为30.82岁[SD±20.45岁])接受了GKRS治疗。

21例(55.26%)实性肿瘤，17例(44.74%)实性囊性肿瘤。平均肿瘤体积为5.15 cm³ (SD ±5.72)。在GKRS治疗之前，32例患者接受了肿瘤切除术，6例接受P-32近距离放疗，4例接受肿瘤囊肿抽吸，4例因脑积水接受脑室-腹腔分流术，2例接受活检，4例接受放疗，1例接受化疗。GKRS治疗时，垂体前叶功能障碍28例(73.68%)，视力障碍23例(60.53%)，尿崩症12例(31.58%)，下丘脑功能障碍3例(7.89%)，行为障碍1例(2.63%)(表1)。

单次GKRS的平均放射外科边缘剂量为13.26 Gy (SD±4.01 Gy)，平均最大剂量为30.7 Gy (SD±7.56 Gy)。使用的中位等心点数为4 (IQR 4)(表1)。对所有患者均使用伽玛刀治疗。

5年和10年的总体生存率分别为84.1%和80.1%。5年无进展生存率为48.1%，10年无进展生存率为29.8%。GKRS治疗后临床恶化的危险因素是使用的等中心点数量增加(p = 0.04 (HR1.32, CI 1-1.73))、边缘剂量增加[p = 0.02 (HR1.52, CI 1.31-1.84)]和最大剂量>35 Gy [p = 0.002 (HR1.35, CI 1.11-1.63)]。

讨论：

在我们的研究中，38例连续接受GKRS治疗的颅咽管瘤患者，10年无进展生存率和总体生存率分别为30%和80%。在中位临床随访45个月(IQR 84.5)时，有6例(16%)患者因颅咽管瘤进展而死亡。肿瘤进展导致新的GKRS治疗后内分泌和视力障碍的风险发生率分别为13%和20%。与GKRS治疗后临床恶化相关的危险因素是边缘剂量增加，最大剂量大于35 Gy，等中心点数目增加。等中心点数目的增加可能针对（be a surrogate）的是体积更大、解剖形态更复杂的颅咽管瘤。

经蝶入路、开颅或联合入路进行GTR可获得较高的颅咽管瘤控制率，而切除术是部分成人和儿童患者的治疗选择。然而，由于肿瘤靠近视神经和下丘脑等关键结构，GTR并不总是可行的。25 - 100%的患者在次全或部分切除术后发现肿瘤残留进展，10%的患者在GTR术后发现肿瘤残留进展。据报道，颅咽管瘤次全切除术后的辅助放疗可将肿瘤复发率降低至9.1%至37.5%，与GTR术后的复发率相似。

GKRS报道作为颅咽管瘤患者合理安全有效的治疗选择(表5)。在涉及242例颅咽管瘤的系列研究中,Tsugawa等人报道在第一GKRS治疗后,3-，5-，和10-年总体生存率分别为95.4%,92.6%,82.1%， 3-、5-和10年无进展生存率(PFS)分别为73.1%、62.2%和42.6%。在最后的随访中，报告了22例(9.1%)死亡，其中11例(4.5%)可归因于肿瘤进展。15例(6.2%)患者发生了放射性并发症，这些并发症包括8例垂体前叶功能障碍，4例视力恶化，3例新发尿崩症。下丘脑肥胖、脑水肿和脑积水分别各有1例。在他们的研究中，Lee等人报告5年和10年的总体生存率分别为91.5%和83.9%。放射外科治疗后5年的精算PFS为70.0%，10年的精算PFS为为43.8%。重复SRS治疗导致5年和10年的PFS分别增加到77.3%和61.2%。Hasegawa等人在他们的100例接受GKRS治疗的颅咽管瘤患者中，报告了GKRS治疗后5年和10年肿瘤进展的精算总体生存率分别为93%和88%。精算5年和10年的PFS率分别为62%和52%，精算局部肿瘤控制率分别为69%和60%。Kobayasi等人报道5年和10年精算生存率分别为94.1%和91%。5年和10年无进展生存率分别为60.8%和53.8%。Ogino等报道了53例因复发或残留颅咽管瘤而接受单疗程放射外科治疗的患者的肿瘤控制和SRS并发症的影响因素。5年和10年的总体肿瘤控制率分别为72.1%和53.4%。多变量分析显示，肿瘤控制改善与实性或囊性肿瘤类型有关，且至少85%的肿瘤接受的辐射剂量等于或大于12Gy。作者特别指出，当85%的肿瘤接受12Gy治疗时，5年和10年的肿瘤控制率分别为100%和93.3%。

结论:

立体定向放射外科(SRS)是一种安全有效的颅咽管瘤治疗方法。增加边缘剂量和最大剂量>35Gy与SRS治疗后神经功能障碍风险增加相关。此外，设计良好的研究是必要的，以确定最佳时机和SRS治疗参数，并确定哪些颅咽管瘤患者将从SRS中受益最大。

颅咽管瘤的治疗是具有挑战性的，虽然预期总体生存期较长，但治疗要考虑到与肿瘤及其治疗相关的严重并发症的发生。因此，管理需要多学科的方法，且决策应个体化量身定制。在选定的颅咽管瘤患者中，SRS治疗是一种安全有效的治疗方案。增加边缘剂量和最大剂量>35gy与SRS治疗后神经功能障碍风险增加相关。在SRS治疗之前或之后的其他治疗对于颅咽管瘤患者并不少见。此外，为了确定最佳时机和SRS治疗参数，以及确定哪些颅咽管瘤患者将从SRS治疗中受益最大，设计良好的研究(最好在多中心进行)是必要的。