辨证与论治  辨证篇  问诊  便血  尿血

便   血

便血,是指血从肛门而出,或随大便而下,或下纯血。便血与痢疾的脓血便不同,前者便中混有血液,颜色清新;后者便中是脓血相混,颜色混浊,且有里急后重表现。

便血多因饮食不节,伤及脾胃,致中气不足,气不摄血,或湿热蕴结大肠等,均可损伤阴络而致便血。

便血的临床辨证

*先便后血,血色紫黯,兼有神疲乏力,脘腹隐痛,纳呆便溏。此是脾胃虚寒证。脾胃虚寒,中气不足,脾不统血,血溢于肠内,随大便而下,故便血。

*先血后便,便血鲜红,兼有口苦黏腻,小便短赤,大便不爽。此是湿热蕴蒸。湿热蕴结脾胃,下移大肠,灼伤阴络,故先血后便。

*便血如溅,血色清鲜,兼有口苦,小便色黄,大便秘结。此是肠风下血。风热之邪灼伤肠络,血液溢出脉外,故大便下血如溅。

*便血,血色鲜红,肛门疼痛或肿胀,有痔核或肛裂。此是痔疮便血。湿热郁久成痔,痔疮下血,故便血。

便血的辨证要点

脾胃虚寒证,是先便后血,可见血色紫暗,纳呆便溏。湿热蕴蒸而便血者,是先血后便,可见血色鲜红,口苦黏腻,小便短赤,大便不爽。肠风,血下如溅,血色清鲜,兼有小便黄,大便秘结症状。痔疮,便血鲜红,肛门肿痛,可见痔核或肛裂。

<伤寒论>条文选录:

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(109)

阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,囗然汗出则愈。(221)

病人无表里证,发热七八日,……若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。(259)

少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。(293)

下利,脉数而渴者,今自愈。设不差,必清脓血,以有热故也。 (366)

伤寒热少厥微,指头寒,嘿嘿不欲食,烦燥,数日,……若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。(339)

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。(362)

讨论 便血多与热有关,如109条之热结膀胱,221条之热入血室,259条之协热便脓血,293条之热在膀胱,366条之清脓血等。339条为热郁于里,下伤阴络而便血,362条为阴虚热盛,热蒸血腐而便脓血。

医案选录:

案一:曹某  女  17 岁(临床心得选集)

高热便下紫血,脉数腹满,小便尚畅。舌质绛,中黄腻。某医云:是肠出血,症情急。但参之脉证,乃属阳明蓄血,应攻下而不宜止血。盖血瘀內滞,则变生不侧,拟桃核承气法治之。

处方:生大黄三钱  制川朴一钱 炒枳壳二钱  芒硝三钱(冲)  丹皮钱半桃仁三钱(打)  赤芍三钱  杜红花一钱

原按:热病至便血,病家每多恐慌。医家遇此,亦当詳细诊察,有瘀当攻,有热当清。此证腹满小便自利,蓄瘀已明,故用攻下。然下后热不解,乃表症犹存,不可再攻,当从和解。

案二:许某  男  成年(程门雪医案)

先便后血,血色黯黑,腹胀不舒,动则头眩。此谓远血,乃阴络损伤,脾失统血之能所致。拟黄土汤出入。

处方:蛤粉炒阿胶珠二钱 炮姜炭五分   条芩炭一钱 炒冬术一钱半   辰茯神三钱  炙远志一钱 炒枣仁三钱  淨槐米三钱(包煎) 炙黑甘草八分   侧柏炭一钱半  焦白芍一钱半 藕节炭四枚  灶心黄土三钱(包煎)

讨论:《金匮要略*下血篇》说:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”此为脾虚不能统血之下血,其诊断在于先便后血,血色黯黑。本案又有腹胀不舒,动则头眩作为佐证。

尿   血

尿血,又称溺血或溲血,是指小便中混有血液或夹杂血块从尿道排出而言。

尿血其病位在肾和膀胱,与心、小肠、肝、脾密切相关,多因邪热扰动血分,或气虚统血无权而致。

尿血的临床辨证

*尿血鲜红,尿道热灼,心烦,失眠,口舌生疮。此是心火亢盛,移热于小肠,热伤脉络,故尿血鲜红,尿道灼热。

*尿血鲜红或紫红,尿道灼热,目眩,胁痛,烦躁易怒。此是肝火内炽。肝火内炽,损伤脉络,故尿血鲜红,若瘀热内结,则血色紫。

*尿血反复不止,颜色多为鲜红,眩晕,耳鸣,腰膝酸软。此是肾阴不足所致。肾阴不足,虚火妄动,灼伤阴络,故尿血反复不止。

*尿血反复不止,颜色多为淡红或黯红,疲倦乏力,面色萎黄。此是脾气虚弱证。脾虚气弱,统摄血液无权,故尿血反复不止。

*尿血,甚则夹有血块,兼有小便热涩刺痛,痛向小腹发散。此是淋病的血淋。湿热下注膀胱,血热妄行,故尿血。

*尿中带血,偶有砂石样物,小便赤痛,痛向小腹发散,时或实物阻塞,排尿中断,窘迫难忍,尿血不发作时多无症状。此是淋病的石淋。湿热下注,煎尿成石,砂石损伤脉络,故尿血。

尿血的辨证要点

心火亢盛而尿血者,可兼有心烦失眠,口渴面赤,口舌生疮等症状;肝火内炽者,必兼口苦,头晕目眩,胁痛,易怒;肾阴不足者,兼有耳鸣,腰膝酸软;脾气虚弱者,尿血色淡红,可见疲倦乏力,腹胀便溏等症。血淋,尿血,热涩刺痛。石淋,尿血偶有砂石,时或突然排尿中断,小便刺痛,窘迫难忍,可反复发作。

医案选录:

案一:汪君(裘吉生临证医案)

脉数,舌苔黄厚,溺急作痛,脘满身热。属湿热不清,蕴结膀胱。用清利法。

二诊:身热已退,溺急作痛未除,时有溺血,再当清热止血。

处方:鲜生地四钱  甘草梢一钱 木通一钱  萹蓄三钱 瞿麦三钱      三七片一钱  血余炭三钱 血见愁三钱  仙鹤草三钱 白茅根四钱         藕汁一杯(分冲)

原按:本案湿热蕴结致溺急作痛,脘满身热。治用萆薢分清饮加减。二剂后身热已退,但溺急作痛未除,且时有溺血。乃湿热灼伤血络,血热妄行。

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