程门雪讲稿 - 咳、喘、哮、痰饮症治，本文给你讲明白
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I导读：咳、喘、哮、痰饮，是常见的肺脏病症。40年前程老的这篇文章，将此四症的理法方药讲解的相当透彻，读后让人拍案惊奇。
体弱漫谈咳、喘、哮、痰饮的症治
讲述/程门雪；整理/何时希，程焕章，莫雪琴
一、咳
过去中医没有“慢性气管炎”的名称。老年的咳嗽气喘，多从“痰饮”中的“支饮”论治。讲到辨证，离不开寒热虚实，临床表现往往是虚实、寒热错综夹杂，很难截然划分。但老年人属虚寒的较多，实热则属兼因或标症，因此老年慢性气管炎的治疗，偏重在虚寒方面。
老年咳喘，体质总是虚的，虚就容易受邪，所以最易感冒，由于感冒而引发，这种病的内因是虚，外因是邪。《内经》说：“邪之所凑，其气必虚”，同时又说：“虚而受邪，其病则实”。因此，虚和实不能片面、孤立地来看。大概暴发时先治邪、实，久发的要治其体虚；初发时属寒的多，应当用温开法（有热的可兼用清凉）；久发的常属寒郁化热，治法上应当温清并用。
这种病大多发于秋冬季节，遇寒就增重，所以用温开的治法是主要的。至于在春夏季节也发病，那就以寒郁化热为多，可在温化中兼用清凉的治法。
例如古方“小青龙汤”是温宣的方子，“小青龙加石膏汤”就是温宣兼清的方子。这两张方子，如果用的恰当，都有一定疗效。又如“厚朴麻黄汤”的治疗咳逆上气、脉浮（“上气”是喘的意思，“脉浮”表明外邪未退），方中用麻黄、细辛解表定喘；厚朴、杏仁降气平喘；干姜、五味子止咳，这两味药都是主治咳逆上气的，五味子益气温敛，干姜温开，两者同用有很好的效果；半夏化痰；石膏清热；小麦和中。这一方之中就包括了解表、平喘、止咳、化痰和清热等几种方法。再如“泽漆汤”的治疗咳逆、上气、脉沉，那是表邪渐解，要兼顾正虚，所以用紫菀、白前止咳平喘；半夏、泽漆泄化痰水；桂枝、生姜温开；黄芩清热；人参、甘草扶正补虚。一方之中也包括了扶正、祛邪、化痰、温、清等法。“厚朴麻黄汤”与“泽漆汤”用脉浮、脉沉来区别有邪、无邪，虽不一定可靠，但对辨证是有启发的。
以上是病情复杂，综合治疗的方例。至于单纯偏温的，以“射干麻黄汤”为最好（麻黄、射干、紫菀、款冬花、细辛、五味子、半夏、干姜、大枣）。
上述各方都是在发病阶段使用的。个人的体会是：治疗上很少有一定不变的类型，只有初、中、末期的分别。大体上初期是重在祛邪，中期要邪正并顾，末期着重于扶正。在临床上，纯寒宜温的有，温而兼清的也有，纯热宜清的就很少（这是个人局限的体会）。至于纯宜清润的，则是肺燥肺痿，咳逆上气，少痰无痰，或者吐的是涎沫，那是属于“麦门冬汤”、“清燥救肺汤”一类的证治，这是否也算“慢性气管炎”的范畴，可以研究。
关于治疗咳喘的验方，临床上用得很多。自己没有用过的不说，已经用过的如“定喘汤”（有麻黄、款冬花、桑皮、黄芩、苏子、杏仁、甘草、银杏肉、半夏等），对寒郁化热的很有效果，这是《证治准绳》的方子。“黛蛤散”用麻油调服，治疗咳嗽、面浮，是宋代草医的单方，我曾用来治疗咳喘痰内带血，合“泻白散”煎服，也屡屡有效。体虚，喘得厉害，但咳嗽轻微，汗多的，用“生脉散”煎汤，化服《局方》牛黄丸一粒。阳虚咳喘、痰鸣的病人，借用“阳和汤”的方意，用熟地、麻黄、鹿角霜、甘草、白芥子再加紫菀、款冬花、白前、苏子、杏仁等，也有效果。但没有大量的病例，不能说明问题，仅供参考。
对于炎症的证治，我从前望文生义，以为消炎就等于清热。有人认为祛寒也是消炎，发汗也是消炎，我觉得也有一定道理。这里只谈夹热和化热的治法。从前用这一类药物，不论石膏或黄芩，都是和麻黄、细辛等辛温开泄药同用的。唐代许敬宗认为：用药只宜单味，“力专气猛”，效果好，多味同用，就有牵掣。宋代寇宗奭却认为：病久夹杂，必须复方。我认为应从两点论来分析问题，两种说法，各有所宜，不可一概而论。
至于宣肺、肃肺、清肺、润肺的药物，宣肺如麻黄、牛蒡等；肃肺如桑皮、枇杷叶、杏仁、苏子等；清肺分两种：一是清养肺阴，如沙参、麦冬、花粉、玉竹等；一是清泻肺热，如桑皮、地骨皮、黄芩、马兜铃等。润肺也分温清两法：清润法即在上述清养肺阴药中再加阿胶、百合等；温润法如《时病论》用紫菀、百部、款冬、松子仁、杏仁、陈皮、冰糖（名“温润辛金法”）。“甘草干姜汤”、“麦门冬汤”也属温润之列。以上诸法大都是复用的，例如宣、肃同用，清、润同用，清宣、润肃也可同用。
肺燥宜润，关于燥气的性质，费伯雄说得很好：“燥者干也，对湿言之。立秋以后，湿气去而燥气来，初秋尚热，则燥而热；深秋既凉，则燥而凉。”所以临床上治燥咳，有温润、凉润二法：寒燥在表用“杏苏散”（苏叶、杏仁、前胡、茯苓、半夏、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、姜、枣），《温病条辨》：“燥伤本脏——肺，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”燥热伤肺用“清燥救肺汤”（桑叶、石膏、人参、甘草、麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶。人参可用太子参或沙参代），《医门法律》：“气促干咳，无痰或少痰，咽喉口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血，用清燥救肺汤”即是。
咳嗽有甚于晨，或甚于晚，如何解释？一般来说，晨起咳嗽，痰先稠后薄的，属肺脾湿痰；甚于晚或在午夜后更甚的属肾虚。但这不是主要的，仍当看具体情况来决定。
关于老年慢性气管炎“咳、痰、喘、炎”四大症的治疗，个人的点滴体会：一般性治疗应以化痰为主，化痰方中以“二陈汤”为主。痰多的用“六安煎”即杏仁、白芥子加“二陈汤”；夹热的加黄芩、黛蛤散、贝母、海浮石；消痰用白芥子、莱菔子、“雪羹汤”（海蜇头、荸荠）；涤痰用“皂荚丸”、“葶苈大枣泻肺汤”等；豁痰用枳实、郁金、远志；滑痰用竹茹、竹沥。涤痰法在运用时应注意体质，如果体虚久病须慎用，或以不用为好。以上所举的药物都是用于咳嗽痰多的，至于“礞石滚痰丸”、“指迷茯苓丸”、“导痰汤”等，一般习惯不作为止咳化痰之用，不列在内。
在支气管炎初起的治法中，大都须包括治感冒在内，因其痰多、咳嗽、气喘往往是感冒引起的，一般用辛温解表或兼用清热的药物。至于预防感冒的方药，着重在补助正气，正气胜自能卫外，外邪就不易侵犯。容易感冒的人用“玉屏风散”是好的，但也不能常服或长服（以防闭邪，或邪重则非防风所能祛），用药方法还应根据体质需要，分别处理。另外，平时加强锻炼也很重要。
总之，治疗咳喘，中医有几句名言：即“治咳嗽不离乎肺，不限于肺”，“治实必顾虚，治虚必顾实”；“实喘治肺，虚喘治肾”，我认为很有道理。咳喘虽是二症，但咳久可以致喘，喘亦可由咳引起，所以二症常难以截然划分。
二、喘
中医对各种疾病的辨证，都有一个纲领。譬如喘，我欣赏叶天士论喘：“在肺为实，在肾为虚”二语。徐灵胎批语：“二语道尽治喘之法”，也是同意叶氏提纲挈领的看法。叶氏此二语，应当与张景岳所言合看，张氏说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”在肺为实，实者邪实，在肾为虚，虚者元虚。外感痰浊逗留肺经者，固然属实，即所谓虚喘之本在于肺肾，虚中仍有实在。因为咳喘之症，单纯属于肺虚，如《证治准绳》所说：“肺虚则少气而喘”者较少，肺虚而夹痰热逗留肺络者则至多。尽管肺肾两亏，气阴并伤，而见舌质光红，只要咯痰不爽，痰粘腻厚，补中仍当佐以肃化痰热之品。王孟英说得好：“感后余热，阻气机之肃化，搏津液以为痰，此关不通，一切滋补无从着手”。所用方法大都采取“千金苇茎”（一般不用桃仁）、“雪羹”、竹沥等等，参入熟地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、紫石英等药中用之，以为清上实下、下虚上实之治，亦即叶氏所谓“在肺为实，在肾为虚”，虚实同病者之治法。
必须指出，痰热阻塞肺络者，不一定表现在苔，而应当注意在脉，右寸滑大，则为的据。本来肝司左升，肺主右降，升降失度，治节不行，所以为咳为喘。但治节何以不行？肃化何以受阻？主要是热搏津液为痰，痰阻肃化之故。王氏此点，说得甚透，适用得甚广，取效殊佳，是值得取法的。王氏又有“治外感须于实处求虚，治内伤须于虚中求实”二语，亦是治疗关键语。虽系泛指一切外感内伤，但虚中求实四字，引用到治喘，还是非常适合。上面所说是指痰热之症而舌光净的，如果舌剥而苔腻布，则是脾有湿痰，如用前法，就必须复入“金水六君”方法了。熟地用汤泡或后下，取“浊药清投”之意，王旭高医案中每每用之，他联系咳嗽、气喘、痰饮、虚劳三四门方法合而为一，这就在临床随机变化了。
大概内伤久病，苔脉相参，脉为重要。我从前曾经治一气喘病人，但坐不得卧已十余天。舌苔厚腻满布，脉则右尺动滑如驶。所服的药：“小青龙”、“三子养亲”、“平胃散”、“二陈汤”，化痰之法无不遍投，病家已备后事。我根据病者脉象，而且看到化痰药已用过不效，处方用大剂“复脉法”治下，参入肃化治上，初亦缺少把握，不料一剂能卧，明日腻苔尽退，转为花剥，舌露光绛，始悟其人本质原属阴虚火旺，腻苔乃十余日张口呼吸，浊气上逆之故，这是变法中之变法，是很难遇到的。又按所谓肺实当右寸滑大，还要按其两尺，两尺虚弱才是上实下虚之据。如果两尺不虚，右寸独大，那又可能是实证了。
如《古今医案按》记李士材治史明粦经年咳嗽，历久无效，自谓必成虚劳。李曰：“不然，脉不数不虚，惟右寸浮大而滑，是风痰未解，必多服酸收，故久而弥盛”，用麻黄、前胡、苏子、杏仁、橘红、半夏、桔梗、甘草，五剂止，十剂痊愈。尤在泾亦谓久嗽脉不数，口不渴，未必即成虚损，多属痰饮为患。又《医述》载程星垣案：一商心胸胀闷，大汗气喘，不能坐卧，昼夜惟行步，不能暂停，诊脉浮而微，右寸似无，方用人参15克，生姜十片，水煎，频频缓服，喘急少安，能就枕，再服遂愈。人参补肺定喘，肺实则气收而汗自止矣；肺属金喜辛，姜佐人参引经，补肺而开肺部之闷胀。“右寸如无”，方用人参，比之李案右寸浮大而滑，虚实判然，脉之重要，于此可见。外感重苔，杂病重脉，不可不研究。至于脉的分部和配合脏腑问题，我认为任何病都以分部来辨是拘泥，但各种病中如见到某部独异，往往为所配脏腑有病，则确应重视，从而使我们在治疗中注意某脏的虚实，也是有益的。
定喘要分虚、实，实喘用“苏杏二陈汤”，重则用“三子（苏子、白芥子、莱菔子）二陈汤”；虚喘用“归地二陈汤”（旧名“金水六君煎”），根据我的临床体会，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味的，往往有效。如果胃口不好，大便带溏的，用“参术二陈汤”（旧名“六君子汤”）。又虚喘还可随症加紫衣胡桃、五味子、坎炁（脐带）、河车、蛤蚧、钟乳石等。
三、哮
哮的特点之一是屡发而顽固。“喉中水鸡声”，形容哮象是最适当的。我的体会，《金匮》“射干麻黄汤”是哮症祖方。“射干麻黄汤”与“小青龙汤”不同，二方均主麻黄，但前者摒弃辛温解表的桂枝汤不用，而以苦寒清咽的射干与麻黄为配；又取款冬、紫菀的辛润下气以为佐，合辛开、苦泄、酸收为一方，主治显然在肺，应为治哮的专方。
病而为哮，已较支饮进一步。哮症必有顽痰胶固，发时非攻不可，至若不发之时，又非健脾补肾扶正调养不可。王旭高治小儿哮症，用“六君”、“平胃”加川贝、榧子为末，塞入大枣内，葶苈同煎，意甚巧妙，可资取法。我曾借用外科“阳和汤”法（熟地30克，白芥子3克，炒研，鹿角胶9克，姜炭、麻黄各1.5克，肉桂、生甘草各3克，水酒各半煎，加五味子1.5克），治一儿童色㿠体弱，阳虚哮症数年，亦获良好效果，可见活法的运用。《张氏医通》“冷哮丸”（麻黄、川乌、细辛、蜀椒、白矾、牙皂、半夏曲、陈胆星、杏仁、甘草、紫菀、款冬）与“三建膏”贴肺俞穴，及丁氏“哮吼紫金丹”（白砒、豆豉）也是很有效的。
用“定喘汤”治哮，对阴虚痰热之症，似未尽符合。杏轩《医述》所载哮喘一方，可资参考。方用熟地15克，当归3克，茯苓、半夏、橘红、金沸草、麦冬各4.5克，甘草1.5克，淡豆豉3克，黑山栀3克，海浮石6克。立方本旨：“金水六君”为主，合滋阴养血以治痰，山栀、豆豉清火，金沸草咸能消痰，海浮石咸以降火，配合似乎很全面，如果合“黛蛤散”用，则更好。
四、痰饮
有人认为痰饮究竟是什么病，临床上很少看到，这是各人看法不同。《金匮》四饮之外，譬如眩晕一症，有肝阳，也有痰饮；心悸一症，有血虚，也有痰饮；哮为伏饮，喘有痰饮，咳嗽更可能有痰饮。总的说来，人身气血，贵乎流行，一有瘀凝，便成疾病。血不行则结瘀成积，气不行则留饮凝痰。王清任活血化瘀方法，近来在治疗上起了很大的作用。气血是相对的，活血化瘀和化痰逐饮同样处于重要的位置。我个人私见，《金匮》痰饮，着重在饮，后来发展，着重在痰。一切怪病多生于痰，所以痰饮随时可见，认识痰饮，是辨证上一个很重要的问题。
有人问：“临床上遇阴虚痰饮，若宗饮为阴邪，以温药和之，常不能得手”。这是对的，要知饮为阴邪，非温不化，虽是主法，但是相对的。痰饮夹热，可进“小青龙加石膏”；痞坚伏阳，治以“木防己汤”，石膏、桂枝可以同用。治阴虚痰饮最好方法，应推张景岳“金水六君”。本是主治肾虚水泛的方，肾虚水泛四字有语病。陈修园《新方砭》、姚球《景岳全书发挥》都有意见。可是，以治阴虚而夹痰湿之咳嗽，则确乎可取。王旭高屡用之。张景岳变化古方，确有心得，即如此方脾肾同治，燥润同调，确比“六君子”起了进一步的作用。同样，《景岳新方》“补阴益气煎”系从东垣“补中益气汤”化裁而来（人参、当归、山药、地黄、陈皮、甘草、升麻、柴胡），但改黄芪、白术为地黄、山药，就变补中为益阴，这种变化古方的方法，使人得到不少启发。看古人书须要一分为二来看，如果看了陈修园等一面之词，以为《景岳新方》完全不足取，单单依赖几张古方，那就没有进步了。当然，张氏之滥用熟地，也未尝不是可议的。
有人问：《金匮·痰饮篇》阳虚证有少腹拘急一症，少腹拘急是什么症状”？我说：少腹拘急当与小便不利二症相连，即俗话所谓小便解不出，小肚子绷紧之意，阳虚者二症常常同见（见《金匮·虚劳篇》“肾气丸”条中）。又《金匮·痰饮篇》的“肾气丸”条，却只有短气一症，但有“当从小便去之”一法，小便不去则少腹拘急，二条相互参证，可知少腹拘急与小便不利二症，是“同因异症”的辩证关系。这是一种读书方法，短气是阳虚症象，但利小便法既可治，则知“当从小便去之”一法，是治因小便不利而潴积的水邪，水潴不去则少腹拘急，如果水从小便去，则少腹拘急可以自已了。这是虚中有实之证，实证急者可先治实，肾气丸既补阴温阳，又化水利水，虚实并顾，用此为最恰当。饮水不去，留渍于上，可致痰多气短；肾气不续，中气虚促，亦致气促；水潴于下，则为小腹拘急，小便不利，诸症均属于阳虚，所以肾气丸可以上下兼治之。