案例分享 | 急性心衰，到底是扩张型心肌病还是急性心肌炎？

单基因遗传性心血管疾病种类繁多，其整体患病率不容小觑。由于中国人口基数较大，目前我国单基因遗传性心血管疾病患者已有超过4,000万人^[1]，疾病给患者的生活质量和生命健康均带来巨大威胁。

单基因遗传性心血管疾病的主要致命原因是明确的基因致病变异^[1]，随着人类进入精准医疗时代，基于高通量测序技术的基因检测在单基因遗性心血管疾病的临床诊断及防治中的辅助作用愈发受到国内外专家们的肯定和重视^[2,3]。

由于多种心血管疾病临床表现相似，使临床诊断或鉴别诊断有些困难，可能导致延长诊断时间甚至造成误诊。基因检测可以精准判断是否携带疾病相关突变基因并准确锁定突变位点，为患者提供可靠的遗传学证据。

案例解析

患者为男性，21岁，既往体健。与同学发生冲突后出现高烧、咳嗽伴胸闷等症状，随后病情迅速恶化，几日后出现咳痰带鲜血症状，每日咳血高达20余次。入院体格检查显示心律114次/分，心音低钝，血压102/72mmHg，精神差。血液学检查显示其血象明显升高，白细胞计数为12.75*10E9/L，中间粒细胞百分比为88.8%，C反应蛋白为49.8mg/L (正常值<8)；肌钙蛋白I (cTnI) 为687.05ng/L (正常值<30)，3日后升至3,442ng/L；N末端B型利钠肽原 (NT-proBNP) 为8,250ng/L。心电图提示窦性心律，V1-V3r波递增不良，伴弥漫性ST-T改变。心脏超声检查发现患者心腔明显扩大，左心室内径达87mm，室壁动度弥漫性减低，心尖探及多个强回声团，疑似血栓形成，左室射血分数只有0.23。患者父母及姐姐体健。

结合患者的发病过程、症状体征与临床检查指标，医生初步诊断其为急性心衰伴左心室血栓形成，并发肺部感染。但由于患者临床指标变化复杂，医生无法在多个疑似心衰病因中进行准确的鉴别诊断：

经过深入分析和排除后，医生首先针对可能性较大的急性心肌炎和扩张型心肌病进行药物治疗，同时针对一些伴随症状给予对症治疗药物 (抗感染、平喘、抗凝等)。药物治疗期间，冠状动脉造影结果显示患者冠状动脉一切正常，排除急性心肌梗死的可能性。此外，病原体检查显示一切正常。医生无法依据现有指标在急性心肌炎和扩张型心肌病之间做出准确鉴别诊断。

为了进一步明确病因，医生建议患者进行基因检测，结果提示其TNNT2基因发生变异，TNNT2基因编码cTNT蛋白，从而构成肌肉收缩的基本单元肌钙蛋白复合物。《单基因遗传性心血管疾病基因诊断指南》指出，TNNT2基因是扩张型心肌病的重要遗传标记物^[2]。至此，根据各项临床检查指标，并综合参考基因检测结果后，医生最终确诊该患者为扩张型心肌病。随后调整给药方案：针对急性心衰做容量管理，稳定后选用改善心室重构的药物，及时稳住了病情，为患者节省了宝贵的后续诊疗时间。

*来源：《单基因遗传性心血管疾病基因诊断指南》

此外，专家建议扩张型心肌病患者家族中所有一级亲属，从儿童时期均应做超声心动图和心电图检查，正常者应每2~3年复查一次。如果出现轻微心脏异常，均需每年复查一次。对于存在致病突变的患者，其一级亲属均应接受基因检测^[4]。据此，尽管该案例中患者的父母及姐姐尚无症状，华大基因遗传咨询师仍建议他们接受特异的基因检测，并对无症状有风险的亲属及时进行风险评估和管理。

小贴士

扩张型心肌病 (Dilated cardiomyopathy，DCM) 是引起心力衰竭和猝死的常见疾病之一，人群患病率为1/2,778^[5]。DCM以心室扩大和心脏收缩功能降低为特征，临床常伴随心衰、心律失常、血栓栓塞和猝死。而遗传性扩张型心肌病主要由与DCM相关的基因突变引起，包括MYH7与TNNT2等基因^{[2, 6]}，其遗传方式主要为常染色体显性遗传。

案例来源

一“心”一“遗”——从临床到遗传·心血管病专题论坛，是由中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会和中国医学科学院阜外医院联合举办，由深圳华大基因股份有限公司独家赞助的专题病例研讨会。论坛旨在协助广大临床医生了解基因检测方法、读懂基因检测结果、积累基因检测临床应用的经验，邀请国内心血管病专家与遗传学专家，基于临床遇到的真实案例，对基因检测和遗传性心血管病的诊疗问题进行深入讨论，为广大临床医生提供精准诊疗的启发和经验。