降糖保健品致汞砷中毒性周围神经病3例报道
早在20世纪80年代初国外已有学者提出汞可以损害大鼠的周围神经系统[1]。重金属中毒可导致多系统损害，其中，周围神经病变并不少见。2013年我科连续收治3例中毒性周围神经病患者。3人均口服同一种保健品(汞砷超标)。通过回顾性分析其临床特点及诊疗经过，总结重金属中毒周围神经病的诊疗经验。
1病例资料
1.1病例A
男性，35岁，个体经营者。主诉：进行性四肢麻木无力，伴言语不清，呼吸困难1月。患者2013年6月下旬无明显诱因开始出现右侧肢体麻木乏力，行走无力，持物困难。7月中旬出现声音嘶哑，饮水呛咳及左侧肢体麻木、乏力，行走不能，双手持物不能，发音困难，伴呼吸困难。经地塞米松20mg治疗6d后，呼吸困难有所改善，但四肢麻木、无力症状未见好转。发病以来发热、意识障碍、头痛、头昏、肢体僵硬感、肉跳、束带感及大小便障碍皆未见。于2013年7月下旬收入我院。
既往自2012年12月至2013年4月口服保健品摩柯复合片。
查体：神清，发音困难。闭目、闭唇肌力3级+，舌抵颊肌力3级，抬头肌力4级。四肢肌张力低。左上肢近端肌力4级，远端3级，右上肢近端3级，远端2级-，双下肢近端2级，远端1级。四肢腱反射消失。病理征(-)。四肢远端痛觉过敏，长袜样针刺觉减退，双下肢音叉觉减退明显。右手肌肉明显萎缩。
辅助检查：血清维生素B12、叶酸、自身免疫指标正常；血气分析pH7.23；PCO259.90mmHg；PO258.80mmHg；给氧后饱和度(SO2)83.90%；随机血糖12.4mmol/L。神经电生理检查提示四肢多发性周围神经损害，以运动和感觉神经轴索损害为主。
1.2病例B
女性，44岁，职员；主诉：进行性四肢麻木无力2月余。患者于2013年8月上旬无明显诱因下出现双足麻木，双手接触凉水后出现触电感，持筷及写字无力，上台阶困难，伴胸闷，但呼吸困难、踩棉花感、行走不稳、大小便障碍、头痛、头晕、视物成双、发热、畏寒等症状皆无，给予改善循环、营养神经治疗，症状仍在加重。2013年9月下旬不能独立行走，双足不能上抬，穿鞋困难，伴踝部水肿。2013年10月收入我院。
既往2型糖尿病病史3年，服用瑞格列奈片，血糖控制可。2013年4-8月服用保健品摩柯复合片。
查体：神清，语利。颅神经(-)。四肢肌张力正常，抬头肌力5级-，四肢近端肌力5级-，双上肢远端肌力3级+，双下肢远端肌力1级，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射消失，病理征(-)。双上肢、双下肢长手套、长袜套样深感觉及浅感觉减退，肌肉萎缩不明显，踝部轻度水肿。
辅助检查：血清维生素B12、叶酸、自身免疫指标正常；空腹血糖8.73mmol/L，HbA1C5.80%；脑脊液压力130mmH2O，白细胞1×106个/L，糖4.4mmol/L(同步血糖9.32mmol/L)，氯119mmol/L(参考值120~132mmol/L)，蛋白119mg/L(参考值150~450mg/L)，血脑屏障无破坏。神经电生理检查提示四肢多发性周围神经损害，运动和感觉神经轴索损害为主。
1.3病例C
女性，48岁，职员；主诉：进行性四肢麻木无力2月余。患者2013年8月无明显诱因出现双手指、双足趾麻木，症状逐渐加重，麻木逐渐向上延伸到手腕及脚踝部，出现脚尖走路困难，持筷夹菜不稳，无胸闷和呼吸困难。
既往2013年6-8月服用保健品摩柯复合片。
查体：神清，语利。颅神经(-)。四肢肌力近端肌力5级，双上肢远端肌力4级+，双下肢远端肌力2级+，肌张力可，双上肢腱反射(++)，双膝反射(++)，双踝反射消失，病理征(-)。双手、双足手套、袜套样深感觉及浅感觉减退，肌肉萎缩不明显。
辅助检查：血清维生素B12、叶酸、自身免疫指标正常；空腹血糖5.52mmol/L，HbA1C6.20%。神经电生理检查提示四肢多发性周围神经损害，运动神经轴索伴髓鞘损害。
2诊疗和讨论
三例患者的临床和辅助检查均提示周围神经病变。结合患者起病方式、病情进展速度、临床表现有相似之处，且发病前有明确的口服同种保健品“摩柯复合片”史，该保健品多次被报道汞砷超标、引发多人瘫痪，需考虑汞砷中毒所致。三例患者未出现明显系统损害的表现，而主要表现为周围神经病。三例患者在就诊时均已停用保健品。病例A应用激素及丙种球蛋白治疗，效果欠佳。病例B和C经激素治疗后，临床症状均缓解。以上三个病例的临床特点如下(表1)。
轴索型周围神经病的鉴别诊断需考虑如下几大类疾病：营养代谢异常，通常有一定诱因，如慢性胃肠疾病、胃肠手术、偏食等，维生素B12和叶酸可偏低或正常，经补充维生素和叶酸治疗临床症状能好转。内分泌相关，如糖尿病或血糖代谢异常，可表现为末梢型周围神经病变，多以感觉受累为主。免疫介导，亚急性起病，脑脊液多有炎性改变，免疫治疗有效。中毒，该诊断为排除性诊断，需仔细询问用药史和可疑毒物接触史。
国内已有学者报道外用或内服含汞偏方、职业接触后可引发慢性汞中毒，10名患者接触含汞物质40d到5年发病，不仅累及周围神经系统：四肢乏力、疼痛剧烈、感觉减退，还累及到中枢神经系统：以失眠、焦虑、情绪不稳、易激惹、反应迟钝、记忆力下降、计算力下降等常见，部分患者出现幻听、妄想。使用二巯基丙磺酸钠驱汞、营养神经等治疗后患者症状均有一定好转[2]。还有报道使用含汞美白化妆品1个月到1年后出现周围神经损害症状[3]。汞可以损害人体多个器官或系统，肾脏、胃肠道、中枢神经系统等，Chan等[4]对此进行了总结概括。
砷中毒也是重金属中毒的一大类，可引起神经系统损害。有研究报道32人饮用砷超标水2-3月出现亚急性砷中毒性周围神经病，这些患者四肢痛触觉减退或消失、由远端向近端发展，出现长手套袜套样感觉异常，下肢较上肢严重，部分伴下肢肌肉轻度萎缩。经二巯基丙磺酸钠驱砷、高压氧、营养对症治疗1到6个月，其中1例呼吸肌受累(有胸闷、呼吸困难)的重症患者治疗初期使用了地塞米松，最后所有患者明显好转[5]。国外学者报道暴露于砷约15~40年的9例患者，主要以感觉周围神经损害为主、运动受累不明显。全身深浅感觉异常可发生在头、脸、口腔黏膜，有的仅表现为四肢手套袜套样感觉异常[6]。有学者研究了中毒性周围神经病患者病理及神经电生理特点，发现亚急性砷中毒者的神经电生理检查表现为轴索损害伴髓鞘脱失，腓肠神经活检提示有髓纤维和无髓纤维减少及轴索的变性改变。病理活检结果和神经电生理一致：以轴索损害为主[7]。在我国，很多中成药或保健品中含有重金属[8]。这3例患者均口服了同一种砷汞超标的保健品而引发周围神经损害，和既往报道有很多相似之处：起病方式(亚急性起病)，周围神经轴索损害为主(症状、体征、神经电生理检查均符合)，脱离毒源、激素和营养神经等治疗后2例有好转。其中1例重症患者，因累及呼吸肌和延髓肌，对激素治疗反应不敏感、预后差。这与个体差异、病情严重程度、同时多种重金属中毒有关。
综上所述，汞砷重金属中毒所致周围神经病多亚急性起病、进展快，轴索损害为主；对激素和丙种球蛋白疗效存在差异；临床中遇到亚急性轴索性周围神经病患者，需重视既往特殊药物或保健品使用史。
参考文献（略）