看图识病（94）：术后精神状态改变

例1：中年妇女，腰椎手术后精神状态改变。

例2：73岁女性，在慢性硬膜下血肿并放置引流管后，反复呕吐。

答案：远隔性小脑出血

远隔性小脑出血(RCH) 曾被认为是幕上开颅手术后极为少见的并发症，国外神经外科文献报道过约100例RCH，但在影像杂志中鲜有报道。随着CT、MRI的广泛应用，神经外科医生和影像诊断医生对术后并发症的认识和询证医学需要，RCH检出率明显增加。

RCH可发生在多种神经外科手术后，如动脉瘤夹闭生化、颞叶切除、肿瘤切除术、颅内血肿引流术后，也可在椎管手术、腰椎穿刺后发生，但其准确发生率尚不清楚，相关文献报道为0.8%～5.0%。

临床表现特点：最常见的临床症状是术后患者的意识水平降低或昏迷，其次是麻醉苏醒时间延长。其它常见的症状还包括运动障碍、共济失调等，因此在开颅术后如遇到上述症状、体征改变或术后患者的意识障碍无法用麻醉和手术创伤来解释时，应及时复查CT，有学者建议患者术后6～12 h应常规行头颅CT检查，以了解颅内情况。对于术后没有症状的患者，也最好在开颅术后1～2 d行颅脑CT复查。

RCH发生机制尚未明确，有各种学说。有学者认为手术时脑组织移位可造成脑血管牵拉撕裂，形成小脑岀血。脑脊液丢失学说认为脑脊液丢失引起小脑下垂，导致后颅窝表面静脉桥一过性闭塞形成小脑出血性梗死。另外还有术中头位旋转学说、低灌注脑组织扩张的血管再灌注学说，即血管再灌注时容易撕裂小血管。

目前多数学者认为RCH发生机制为颅内压变化学说，即颅内压骤然下降或升高，可使脑组织移位，脑血管牵拉撕裂。脑组织移位引起小脑上表面与小脑幕间的静脉桥断裂岀血，形成小脑表面沟或叶裂弧条线高密度影。RCH无明显占位效应，复查时RCH大小、形态无改变，上述影像表现也支持小静脉岀血。

一般认为RCH与任何特定类型的外科手术没有相关性，国内王诚等报道14例开颅术后幕上远隔性岀血，其中8例为脑膜瘤，提示幕上、幕下远隔性岀血好发于脑膜瘤术后。

影像表现:远隔性小脑出血典型CT表现为小脑表面沟或小脑叶裂弧条线高密度影，此表现称为“斑马征”。出血可能是单侧或双侧，双侧分布占53.5%，单侧占46.5%。

RCH常发生于小脑上表面，但可有小脑实质岀血，多为表浅实质出血，如大量出血和水肿可产生占位效应，压迫第四脑室，造成阻塞性脑积水;脑蚓部岀血约占9%，但单纯累及蚓部者少见;此外还有蛛网膜下腔、脑叶岀血，混合岀血少见，大小各异。

RCH可根据CT平扫的出血典型表现作出诊断，即小脑单侧或双侧表面沟或脑叶裂弧条线高密度影，呈“斑马征”，为其特征性CT表现，结合开颅手术史，诊断不难。但如遇隐形或迟发性RCH则要行MRI检查才能发现。

鉴别诊断:

①高血压脑出血，常有高血压病史，高血压性出血常位于幕上深部和基底节区，而远隔性脑出血多位于小脑上浅表面沟和脑叶;如行MRI检查发现基底节区有陈旧性岀血灶有助于鉴别。

②肿瘤卒中，小脑转移瘤和胶质瘤可并发岀血，但CT平扫可见等密度结节，灶周水肿明显，增强有结节强化，其他部位有结节也有助于鉴别。

③出血性小脑梗死，发病突然，病灶按小脑上动脉、小脑前上动脉、小脑后下动脉分布，内见小斑点状高密度岀血点，增强CT或MRI可见脑回样强化有助于鉴别。