广东名医黄仕沛:不明原因高热三月,一剂知

导读：黄仕沛先生是“广州市名中医”，临 床擅用经方，以大剂称著。本文是黄先生 前段时间经诊的一例医案，过程清晰而精 彩，读后很有收获。黄先生非常谦虚，亲 自发来稿件，称“希望借助中医书友会平台 收集各方面意见”。三月持续不明原因高热“一剂知”案患者麦某，男，44岁，广东佛山人。2013 年5月底开始，曾经反复发热2月，最高 39.1℃，2013年7月24日入住佛山市某西 医院，查白细胞稍稍升高，但胸片、B超、 全身PE-CT、肥达、外斐、骨穿、结核、 免疫相关检查均未见异常。当时考虑病毒 感染性发热，予对症处理后退热。2014年4月初，患者因儿子生病，紧张护 理后发热，抗病毒治疗后退热。5月初儿子 又生病，5月14日体温再次升高，38.5°C左 右。5月21日入住佛山市某西医院，当时查 白细胞及中性粒轻度升高，血培养：科氏 普通球菌解脲亚种，MRSA阳性，B-内酰 胺酶阳性。但胸片未见异常，完善相关检 查未发现感染灶。予抗感染，效果不佳。6 月19日转到佛山市某中医院，7月22日请 广州市某西医院专家会诊后转到该院。上述三间医院住院期间，体温徘徊在 38.5°C~40.2°C之间，伴体倦乏力，食欲不 振。无恶寒、寒战、咳嗽、头痛、肌肉及 关节酸痛等，无胸闷呕吐、无尿急尿痛。 完善相关检查，排除免疫因素、结核、内 分泌等原因引起的发热。头颅、垂体、 胸、腹部CT、MR，排除占位。骨髓、脑脊 液检查未见明显异常。但其肌酸激酶反复 升高，肝功能反复轻度升高，先后两次因 低钾、低钠等电解质紊乱进行性加重，转 入ICU监护抢救治疗（佛山市某中医院6月 25日~7月8日。广州市某西医院8月2日~8 月4日）。上述医院住院期间曾用大量抗生素（阿奇 霉素、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星 等）、抗病毒药（达菲、更昔洛韦、利巴 韦林等）、激素（地塞米松、甲强龙）等 治疗效果欠佳。曾经使用解热镇痛药退热 无效。也曾作诊断性治疗以氯霉素排除恙 虫病可能，后因病者自觉反应过大而要求 停用。曾予护肝、补充人血白蛋白及能量 支持和调节离子紊乱等处理。ICU曾用脱水 剂纠正脑水肿。患者心率偏快（121~130 次/分）考虑心肌损伤，曾用可曲美他嗪、 比索洛尔。中药曾用：白虎汤、麻杏石甘汤、甘露消 毒丹、达原饮、补中益气汤等加减。由于持续发热、诊断未明，经上述治疗发 热不退，家属于8月2日邀余往广州市所住 医院出诊。刻诊：患者体温38.8°C，嗜睡，意识蒙 胧，时有梦呓、乱语（据家人称此状态与 六月底七月初转入ICU时类似）。病房无开 空调，时值天气闷热，患者足穿祙子，身 盖棉被。无寒战，无汗出，四肢尚温，无 头痛、四肢关节、肌肉疼痛。无面赤唇 红，双颊见有大片黑斑，但面泛油光。腹 软无按痛，平素大便偏溏，小便频，每晩 小便七八次，但无刺痛。口不渴，三天前 开始听力明显下降。舌色正常，苔厚白 润，如积粉。脉浮细数，重按无力。脉搏 120次/分，素嗜食鱼生，喜冷饮冻果品。 双下肢肌肉消瘦。由于医院不能煎中药， 病者又对中医无信心，声言不愿服中药， 又得悉准备下午转ICU。故只好暂时告退， 未处方药。一诊：8月4日从ICU转出，发热依然，因发 热原因不明，西医仅予补液及维持水电解 质平衡等对症治疗。家属征得病区主任同 意，请中医参与。遂当晚再次到病房看 他，状况基本同上述，并发现其球结膜水 肿。遂与值班医生略为交代中医中药的思 路，适当用泻下方法，希望配合观察血 钾、钠情况。处方：（柴胡加芒硝汤加味）柴胡45g、黄 芩15g、法半夏24g、党参30g、大枣 15g、甘草12g、芒硝6g（冲）、桂枝 15g、泽泻90g、生姜15g。8月6日上午家属来电，昨日服药后大便十 次，精神转佳，胃口好转，今晨体温 37.8℃。嘱其原方去芒硝。二诊：8月6日晚，面诊：体温37.2°C,舌苔 已净，精神好，听觉恢复。双目清晰，球 结膜水肿已消失。大便三次。处方：（柴胡桂枝干姜汤）柴胡45g、黄芩 15g、桂枝20g、干姜10g、牡砺30g、花 粉20g、甘草15g、党参30g、泽泻90g。 三剂。三诊：8月10日上午面诊，连日来未再高 热，体温逐日下降。上午在37.8°C~38.2°C 之间。中午开始下降，在37.5°C~37.7°C之 间，傍晚在36.8°~37.2°C之间。心率80次/分。舌苔白腻，食欲如常。夜尿两次，除 体倦外余无所苦。嘱咐观察晩上体温。血 钾3.33mmol/L，血钠132mmol/L。处方：（柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤） 柴胡24g、黄芩15g、桂枝30g、干姜 20g、牡砺30g、花粉20g、甘草15g、党 参30g、白术25g、熟附子25g。四剂。四诊：8月13日晩，面诊。未再高热，食量 大增，精神大有好转，虽下肢萎软，颈项 无力，头向下垂。今日已可在病房走廊试 来回歩行约百米。血钾，血钠已正常。今 早主任查房，嘱明天可出院。四天来深夜 体温在38°C~38.2°C之间，相对白天为 高，然无所苦。大便溏，舌白腻苔已净， 脉沉细弱。心率80次/分。处方：（仍以柴胡桂枝干姜汤合附子理中 汤）柴胡35克、黄芩15g、桂枝30g、干姜 30g、牡蛎30g、炙甘草30g、熟附子 30g、高丽参15g、土炒白术45g。四剂。8月14日出院。出院诊断为：抗利尿激素不 适当分泌综合征。出院记录最后一段写 道：“5/8患者开始自行联系外院中医中药 治疗，近一周患者体温热峰较前下降，体 温波动于36.2~38.3°C之间。请示上级医师 可予安排带药出院，回家继续中医中药治 疗。”按：本例不明原因，持续高热三月余，诸 药无效，殊属少见。此证既有虚的一面， 又有实的见证。所谓虚者，责在阳虚；“病 人身大热而反欲得近衣者，热在皮肤，寒 在骨髓也。”患者虽高热，仍穿袜盖厚被乃 阳虚之畏寒。观前医屡用白虎、甘露消毒 丹等欲折其热，其热反张，是更伐其阳 也。有一医断为“阴盛格阳，阴邪伏于厥 阴”。但视其方却是补中益气汤去柴胡加佩 兰、青蒿、黄柏、葛根等，实不明其用 意。所谓实又非热实，不过是水邪泛聚于上。 球结膜水肿乃仲景阳明三急下之“目中不了 了，睛不和”。面垢谵语却无痞满燥坚。故 初诊先少用芒硝，配以大剂泽泻，以荡其 水气；发热耳聋，舌上白苔，又是少阳之 兆，委以小柴胡汤调少阳之枢；脉浮细而 数，重按无力。是心阳浮动，以桂枝振奋 心阳。一剂而热减神清目朗耳聪，旋即减 却芒硝。二诊继以柴胡桂枝干姜汤斡旋少 阳兼实脾阳。四诊考虑夜热早凉，是阳浮 于外，不入于阴。及至面颊黑斑，夜尿频 频，大便溏薄，头倾视深，肉脱乏力。是 阳衰水泛，精血耗损。则旷日持久，非一 日之功矣。以二加龙骨汤，或附子理中汤 进退，加入香港购得之上好油桂芯，引阳 归阴。并嘱食疗当归生姜羊肉汤、附子煲 狗肉、北芪炖牛展以佐膳。越两月所遗微 热（37.5°C左右）始尽消。尤可喜者双颊 黑斑亦渐退。告好收功。