针灸基本功：针刺的深浅及注意事项
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针刺深浅，各有分寸，书本上颇不一致，而且穴道繁多，不易记忆。临床医生由于师承不同，经验各异，有人但求安全，如蜻蜓点水，不及分寸，效果欠佳；有人要求速效，手重刺深，超过限度，不惟徒伤肌肉，而且容易发生医疗事故。《素问·刺要论》说：“病有浮沉，刺有深浅，各至其理，无过其道……深浅不得，反为大贼。”这是说针刺深浅要适度，如果深浅不恰当，反而有害。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪。刺此者，深而留之”；“瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然……刺此者，浅而疾之”；“婴儿者，其肉脆，血少，气弱，刺此者，以毫针，浅刺而疾发针，日再可也。”这是说明，针刺必须按体质强弱肥瘦的不同，来决定针刺的深浅和强度，对婴幼儿宜轻刺，如病情需要，一日针二次或几次也可以。
进针的深度古人常以天、人、地来区分。天部相当于真皮下，人部相当于肌层，地部相当于肌层以下的部位。现代针灸临床上一般把针刺深度分为浅刺和深刺两种。
浅刺是指针刺到皮内或皮下的部位，针刺时不产生酸、麻、沉、胀的感觉。浅刺法最早记载见于《内经》一书，内经将浅刺法分为毛刺、半刺、浮刺和直针刺等法。现代临床上常用的皮内针、腕踝针、皮肤针、挑刺法、三棱针点刺法、穴位埋线和经络疗法等都是在《内经》浅刺法的基础上发展起来的。
临床实践证明，浅刺法是一种有效的针刺方法，各科都有它的适应证，特别是近几年来浅刺法的临床应用日趋广泛。
深刺是指针刺到肌层或肌层以下而言，针刺时患者有酸、麻、沉、胀的感觉。深刺法，《内经》有分刺、短刺、输刺、俞刺、关刺、恢刺的记载。虽然名称不同，但都是指深刺的意思，这些不同的深刺方法是根据病证的性质和不同的针刺部位而设的。如输刺是深刺而快出针的一种深刺针法，适用于气盛有热的病证；关刺是在四肢筋的尽端处深刺，由于筋尽处都在关节附近，故称关刺。
深刺法也是在实践中产生出来的，近代临床上多用此法，深刺至神经干或其主要分枝为度。大量的临床实践证明，深刺法对很多病证有良好的治疗效果，而且针感越好，疗效越高。
深刺和浅刺是对立而又统一的两个方面，单纯的主张浅刺或单纯的主张深刺都带有片面性。笔者认为穴位是有一定深度的，穴位的深度是由构成穴位的物质基础决定的。因此，针刺深浅在临床上必须根据具体情况，灵活掌握。
主要从以下几方面掌握针刺的深度。
病情
不同的疾病，须要不同的刺激量，须要不同的针刺深度。就是说疾病的性质不同，针刺深度也不一样。一般来说，阳证、表证、热证、虚证宜浅刺；阴证、里证、寒证、实证宜深刺；病在气分宜浅刺，病在血分宜深刺。临床上常见的癫狂症、急腹症、寒痹症、神经痛及原因不明的高热等可深刺、重刺。《灵枢·终始》云：“一方实，深取之……一方虚，浅刺之……脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之。”从此论述也可以看出我们的祖先对疾病的性质与针刺深度的关系是很有研究的。
体位
《灵枢·阴阳清浊》云：“刺阴者，深而留之，刺阳者，浅而疾之。”所谓“阴”就针刺的部位来讲，是指四肢内侧和腹部手足三阴经所过之处，此处肌肉丰满，可以深刺；所谓“阳”是指四肢外侧和胸背头面手足三阳经所过之处，此处多骨多筋，皮肉浅薄，或深部有脏器，不可深刺，各体位的针刺深度可参照下表。
体位浅刺表
来源：《孙学全针灸临证经验集》
体位深刺表
体质
人体有胖有瘦，体质有强有弱，年龄有大有小，性别有男有女。一般机体胖实气血充盈者针深，机体瘦弱气血衰微者针浅，年轻力壮者针深，年老体弱妇孺者针浅。如《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也。广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟……刺此者，深而留之……瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之……婴儿者，其肉脆，血少气弱，刺此者，以毫针，浅刺而疾发针。”
时令
针刺深度与春夏秋冬四季的变化亦有密切关系，《难经·七十二难》云：“春夏者，阳气在上，人气亦在上，故当浅取之；秋冬者，阳气在下，人气亦在下，故当深取之。”春夏两季，是万物生发之时，气候温和，阳气在上、在表，邪气所中也浅，故当浅刺，也就是说，春夏两季，天温气和，机体活动功能旺盛，抗病能力也强，浅针轻刺，即能达到治疗效果；秋冬气候寒冷，万物收敛，阳气在里、在下，邪气所中也深，机体功能活动减慢，深针重刺才能达到治疗效果。如在炎热的天气针刺，易晕针，而在寒冷的天气针刺则不易晕针；患者出汗时针刺易晕针，无汗时针刺则不易晕针，就是这个原因。
总之，过深容易刺伤内脏而发生生命危险，过浅则找不到针感而效果欠佳。因此应视患者体质胖瘦、肌肉厚薄、病位表里、穴道所在、穴下有无重要组织和脏器，而决定针刺深浅。同时要选针适宜，针刺稳准，手法巧妙，以知（得气）为度，不知再加，加至最深限度而止。再不得气，可向上提针，另找感觉。这是取得疗效，确保安全的重要一环。具体地说，有以下几条规律：
一、头部及胸骨体等部穴位
凡是扁平骨上的穴位，均用卧针平刺，针在皮下，刺入1寸左右，根据需要或再延伸，一针贯两穴亦无妨碍。如阳白、头维、率谷、百会、膻中、中都、蠡沟等穴。口颊区的穴位，不能刺透口腔，而应沿皮下针刺。治疗面瘫，三叉神经痛、面肌痉挛等，平刺2～3寸亦可，如颊车透地仓、透颧髎、透下关等。后头部的穴位风府、哑门可以直刺，但要小心，因为刺伤延髓会危及生命。一般取头正颈直的体位，针向鼻尖平刺（不能向眉间）1～1.5寸即可。“深刺风府”可达2～3寸深，是特殊技术，列出专题研究，收于附篇，但没有一定把握，切不可轻易尝试。《素问·刺禁论》上说：“刺头中脑户，入脑立死”。确是经验之谈。曾见有人因治重精神病而“深刺风府”，伤及延髓，立即毙命者，不可不慎。颈部诸穴，刺1寸左右，只要当心勿伤颈动脉即可。
二、胸、胁、背、肩上等处穴位
胸、胁、背、肩上等处，是胸腔部位，由肋骨组成的部分，其上下、前后、左右，都可能刺进胸腔，伤及内脏，发生危险。所以刺针时，要准确估计胸壁的厚度，采取正确的姿势，并且适当选针，直刺或平刺1寸左右或稍多，胸部可以顺肋间隙刺，背部从肋骨上缘向上一根肋骨的下缘方向刺，容易得气，而又安全。总之以不刺透胸壁为原则。因为透过胸壁就是内脏，内脏不许刺伤。凡在背部第十胸椎、侧胸第八肋骨，前胸第六肋骨以上及锁骨上窝等处穴道上扎针过深，都有刺伤肺脏的可能。在颈前窝（天突）刺针过深，可能刺伤主动脉弓。屡见有刺针过深伤及肺脏发生外伤性气胸而死者，亦有刺中心脏而死者，亦有报道刺伤肝、脾、胆囊、膀胱的。发生事故的穴位不一。有肩上的肩井、缺盆；前胸的中府、乳根；胁肋部的大包、渊液；背部的肺俞、膏肓、心俞；季胁部的期门、日月；剑突下的鸠尾等，都曾发生过问题。亦有原来针刺并不深，因留针过久，疏忽大意，随着病人的呼吸而针尖进入胸腔发生事故的。所以凡刺胸腔部位的穴道，必须了解大体解剖，熟悉穴下是什么脏腑，不宜久留针，选针勿过长，必要时针不离手，手不离针，达到目的，即行出针。同时要细心体会，凡在胸腔部的穴位，大都在肋间隙之中，针刺时有三种感觉。一是进皮有阻力，二是过皮后即空虚，三是再进则又有阻力，而且病人有痛感，就不能再进了。掌握这些规律，就可以在胸、背、胁肋部位的任何穴位上自由刺针，不必畏惧禁忌而不敢在胸背部刺针了。要知道许多俞、募特要穴都在胸背部，不可不用。
三、腹部的穴位腹部的穴位
更为常用，针刺时要估计腹壁的厚度，以不刺透腹膜进入腹腔刺中内脏为原则。一般刺1～1.5寸。但中脘、气海、天枢、大横常常深达1.5～2寸亦无问题，要点在于透过皮肤以后要缓慢进针，不伤内脏即可。
四、腰骶部的穴位腰骶部的穴位
无重要脏器，视肌肉厚薄，一般刺1寸、1.5寸、2寸均可。如肾俞、志室、大肠俞、次髎等穴。总之，躯干部的深浅原则是：胸背部宜浅，腹腰部可略深。《灵枢·阴阳清浊》篇说：“刺阴者，深而留之，刺阳者，浅而疾之。”这是说腹为阴，宜深刺久留，背为阳，宜浅刺少留针。这和明代杨继洲说的“前面深似井，后面薄似饼”一致。都是说明腹背针刺深浅原则的。
五、上下肢穴位上下肢穴位
没有危险，最为多用，其深度以不超过其总厚度的二分之一为原则，也就是把肢体分为阴阳两面，各占一半，除透穴外，刺阳经勿伤阴经，刺阴经勿伤阳经，也就是不要超过肢体厚度的一半。其穴道部位的厚度一望而知，容易掌握。但在刺阴经某些穴位时，要注意避开动脉血管。
六、手掌、足趾部穴位手掌、足趾部位
血管神经韧带都很丰富，穴位多在骨缝、肌腱、韧带之间，针刺时要缓慢进针，寻找空隙、奥窍，不要乱刺乱捣，避免损伤过多。
七、指趾端的穴位
指趾端的穴位，多用于点刺放血，一般1分、2分深即可。至于芒针、赤医针、过梁针等都是深刺，属于特殊针法，不在这里讨论。以上分寸是大概范围，临床上仍需注意，要以躯体胖瘦，肌肉厚薄、部位不同而决定深浅，选针刺穴。尤其要注意针下感觉，已得气就不必再深，不得气也要适可而止，注意安全，灵活机动，妙在熟练，贵在用心。以取穴少而精，针刺深浅适度，多快好省的原则为病人服务。明代汪机在他的《针灸问对》上说：“惟视病之浮沉，而为刺之浅深，岂以定穴分寸为拘哉？”这种提法是有道理的。
《素问·宝命全形论》云：“深浅在志”。针刺的深浅，与治疗作用和疗效关系很大。我们除了对各个穴位所规定的针刺分寸要严格遵照外，还必须结合形气.脉象、病情、病所、天时等因素为依据，灵活掌握，才有利于提高疗效。所谓“进针深，疗效髙”之说，显然不符合辨证论治的精神。如果盲目瞎刺，造成“浅深不得，反为大賊”(《素问·刺要论》)。本文就深浅刺法的基本原则，谈些肤浅的体会。
一、察形气定深浅
针刺首先要观察病者的形态。根据体格、年龄等情况，运用适当的深浅刺法。《灵枢·终始》篇说：“凡刺之法，必察其形气。”依据形气深浅刺法，要因人而施，酌情而定，大致归纳三个方面：
1. 形有肥瘦：肥人气涩（针刺感应迟钝）宜刺深；瘦人气悍(针刺感应灵敏)宜刺浅。
2. 体有强弱：体质强壮正气旺盛，多为实证，宜深刺；体质瘦弱，正气不足，多为虚证，宜浅刺。
3. 年有长幼：老年正气耗散，宜浅刺；婴儿肌肤脆嫩，血少气弱，宜浅刺疾出。
二、切脉象定深浅
切脉是辨证重要依据之一，根据脉之变化可确定深浅刺法。《灵枢·九针十二原》篇载：“凡将用针，必先诊脉。”例如，虚脉主虚证，如气不摄血的漏下症，浅刺补之以益气摄血。实脉主实证，如胃热的胃脘痛，深刺泻之以清中理气。《甲乙经》:“刺诸痛者，深刺之。诸痛者，其脉皆实。”
病有寒热虚实不同，脉象反映各异，深浅刺法就不相同。一般情况下，脉证是相应的，但亦有不相应，因此不能片面强调切脉，故临证有“顺逆”与“从舍”之别。应当四诊合参，所取穴位性能，全面考虑，才能作到从舍得宜，深浅适度。
三、识病情定深浅
临证必须识别寒热虚实不同的病情，然后拟定适合病情的深浅刺法与补泻。如《灵枢·经脉》篇指出：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之。”病有新久，如《灵枢·终始》篇载之“久病者邪气入深，刺此病者，深内而久留之。”这些原则，应当切实掌握。
1. 病情的性质与针刺深浅关系密切，一般而言，阳、表、热证宜浅刺；阴、里、寒证宜深刺。
2. 病程长短与针刺深浅关系密切，病久痼疾要深刺，新病病轻邪浅宜浅刺。
四、知病所定深浅
针刺不可轻率，必须结合诊断，明确病所，病有在表、里、脏、腑、皮、脉、肉、筋、骨的不同，病浅则浅刺，病深则深刺，要恰中病所。《素问·调经论》载：“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”。临床常用刺法如下：
1.病在表或皮肤则浅刺，用半刺或皮肤针，如肤冷麻木的皮痹，以疏泄邪气，并配合拔罐。皮肤浅刺还有二个方面作用：
（1)肌肤浅薄的穴位，用沿皮肤透刺法，比直刺疗效高，如丝竹空透率谷治头风痛.列缺透太渊治咳嗽。
（2)皮肤是经络系统的分部，卫气循于之中，《灵枢·禁服》篇有：“审察卫气，为百病母，调其虚实”之说，因此充分发动卫气的作用，治疗范围就不限于此。
2.病在络脉，浅刺出血，用豹文刺。此法治疗络脉瘀阻，或邪入血分的一些疾病，如外伤腰痛，以活血祛瘀；丹毒以清热解毒，活血消肿。
3.病在筋膜，有深浅不同：（1)浅部如桡骨茎突腱鞘炎用恢刺，以舒筋活络。（2)深部如肩关节周围炎用较深直透刺的关刺。
4.病在肌肉，用较深肌层透刺的合谷刺，如肌肉麻木或痠痛无力的肌痹，用以疏通经气。合谷刺是以肌层多向透刺法为基础，因此临床应用扩大了治疗范围。例如中气下陷的胃下垂，关元透气海、中脘透上脘以升举中气。
5. 病在骨骼，用直刺深透的短刺，例如根性坐骨神经痛，按其腰椎压痛及叩击痛部位，取相应夹脊穴，病者有触电样感觉向下肢放射，往往即觉疼痛减轻。又如耳鸣耳聋症，对耳门、听宫、听会等穴，深刺比浅刺效果好，这就是肾主耳、肾主骨的缘故。
五、参天时定深浅
人与自然界相应的关系，《素问·诊要经终论》说：“春夏秋冬，各有所刺。”应当注意人体气血与时令的变化，适当地掌握深浅刺法。我的体会如下：
1.根据气之所在与邪气的深浅来确定。春夏之季，其气散于外，病邪居浅，下针宜浅；秋冬之季，其气敛藏于内，病邪居深，下针宜深而久留。
2. 四时刺法，古人指出还需根据病情灵活掌捏。如《灵枢·四时气》指出：“甚者，深刺之，间者，浅刺之”的原则，是符合临床实际的。
二十年来,我科一直从事本校学生的中医教学工作。在教学工作中,我们根据教学大纲的要求,结合中医学具有朴素辨证法这一特点,采取循序渐进的教学方法,逐步使学生理解和掌握了中医学的基本理论,并在临床实习中得以巩固。在针灸临床实习中,对身体一些特殊部位的针刺深浅及注意事项,虽然教科书中已有论述,但不够具体。故本文作者就针刺的深浅及注意事项预以阐明,以使学生具体掌握,避免医疗事故的发生。
针刺深浅,各有分寸,书上颇不一致,而且穴位繁多,亦不易记忆。临床医师由师承不同,经验各异。《素问·刺要论》说:“病有浮沉、刺有浅深,各至其理、无过其道……浅深不得,反为大贼”。这是说,针刺深浅要适度,如果深浅不恰当,反而有害。即过深易发生危险,过浅则找不到针感而效果欠佳。因此,应视患者体质、病位表里、穴位所在而决定针刺深浅;同时,要选针适宜,针刺稳准,以知得气为度。不知再加,加至最深限度而止。再不得气,可向上提针另找感觉,这是取得疗效、确保安全的重要一环。具体如下。
1 针刺头部腧穴
可用卧针平刺,刺入皮下1寸左右。根据需要或再延伸,一针贯两穴亦无妨碍。如阴白、头维、率谷、百会等穴。口颊区的穴位,不能刺透口腔,而应沿皮进针。治疗面瘫、三叉神经痛、面肌痉挛等平针2～3寸亦可,如颊车透地苍、透颧髋,透下关等。后头部的穴位,如风`府、哑门可以直刺,但要注意,如进针深度角度不适当,可以误伤延髓引起严重后果,甚至危及生命。一般取头正颈直的体位,针尖向鼻尖平刺(不能向眉间),0.5～1寸即可。“深刺风府”可达2～3寸深,是特殊技术,应专题研究,没有一定把握切不可尝试。《素问·刺禁论》上说:“针头中脑户,入脑立死”曾有报道:有人因治精神病而“深刺风府”,伤及延髓危及生命,因而不可不慎。针刺眼区腧穴,要掌握一定的角度和深度,不宜大幅度捻转、提插和长时间留针,以防止刺伤眼球及血管。出针时注意按压针孔,以防出血,颈部诸穴刺5分～1寸,但要当心切勿刺伤颈总动脉。
2 针刺胸、胁、背、肩上腧穴
针刺时要准确估计胸壁的厚度。采取正确姿势,适当选针。胸肋部可顺肋间隙平刺5分～1寸为宜。背部从肋骨上缘向上一肋骨的下缘方向斜刺,容易得气,且又安全。背部正中线第一腰椎以上腧穴,如进针角度、深度不适当,可误伤脊髓引起严重后果。针刺时如病人出现触电感向四肢或全身放射时,应立即退针,切忌捣针。背部第十一胸椎两侧,侧胸(腋中线)第八肋间,前胸(锁骨中线)第六肋间以上的腧穴,禁止直刺、深刺,以免刺伤心肺。尤其肺气肿病人更应谨慎,以防止发生气胸。锁骨上窝处的腧穴,如针刺过深,可刺伤主动脉弓。两肋及肾区的腧穴禁止直刺、深刺,以免刺伤肝、脾、肾脏,尤以肝、脾肿大病人更应注意。曾有针刺过深刺伤心肺致死者;还有刺伤肝、脾、胆囊、膀胱而发生医疗事故者,但穴位不一,有肩上的肩井、缺盆;前胸的中府、乳根;胸肋部的大包、渊液;背部的肺俞、膏盲、心俞;季肋部的期门、日月;剑突下的鸠尾等都曾发生过问题。亦有原来针刺并不过深,因留针太久,疏忽大意,随着病人的呼吸而针尖刺入胸腔发生事故的。所以,凡刺胸部的腧穴,必须了解大体解剖,注意穴位下面的脏腑器官,不宜过深或久留针。因胸部的穴位大都在肋间隙,故一定根据病人身体胖瘦具体情况,进针深浅要适宜。
3 腹部腧穴
根据腹壁的厚度,一般刺入1～1.5寸。胖人的中脘、气海、天枢、大横等穴可深刺达1.5～2寸。对胃溃疡、肠粘连、肠梗阻病人的腹部和尿潴留病人的耻骨联合区,必须注意针刺的角度、深度。如针刺不当,可刺伤胃肠及膀胱,引起不良后果。不可刺透腹壁,以免损伤内脏。
4 腰骶部腧穴
根据肌肉厚薄针刺1～1.5寸。如肾俞、志室、大肠俞、八髋等穴。《灵枢·阴阳清浊》篇说:“刺阴者,深而留之,刺阳者,浅而疾之”。这是说腹为阴,宜深刺久留,背为阳,宜浅刺少留或不留针。5 四肢腧穴 上下肢穴位最为多用,其深度以不超过其总厚度的二分之一为原则,也就是说,把肢体分为阴阳两面,各占一半,除透穴外刺阳经勿伤阴经,刺阴经勿伤阳经。但在刺阴经某些穴位时,要注意避开动脉血管。手掌、足趾部位血管神经韧带都很丰富,穴位多在骨缝、肌腱、韧带之间,针刺时要缓慢进针,寻找空隙,得气为宜。指趾端的穴位,多用于点刺放血,一般刺入1分即可。
至于芒针、赤医针、过梁针等都是深刺,属于特殊针法,不在这里讨论。
以上所述是大概范围,临床主要根据辨证取穴,针刺深浅适度、补泻手法得当。如明代汪机在他的《针炙问对》上说:“惟视病之浮沉,而为刺之深浅,岂认定穴分寸为拘哉”。还要根据体质强弱,身体胖瘦,肌肉厚薄、部位不同而决定针刺的深浅及强度。即如《灵枢·逆顺肥瘦》篇说:“年质壮大,血气充盈,肤华坚固,因加以邪。刺此者,深而留之。”“瘦人者,皮薄色少,肉廉廉然……刺此者,浅而疾之。”“婴儿者,其肉脆,血少气弱,刺此者,以毫针浅刺而疾发针,日再可也。”说明体质强壮者,要以重、深、强的强刺激手法,留针同时进行运针,针感宜强。体弱者,要以轻、浅、微的弱刺激手法,不留针,针感宜轻微。对幼儿宜轻刺,如病情需要,一日几次也可。