同为外感风寒表证，为啥有人用麻黄汤，有的人用桂枝汤
学习《方剂学》，都是从解表剂开始的。
“解表剂与表证”
解表剂是以解表药为主,或者说用辛散轻扬的药为主，通过发汗、解肌、透邪,能开皮毛、疏腠理、宣肺气,达到解除表证的目的一类方剂。
顾名思义,解表剂适用于治疗表证。表证之所以产生,是由于外邪伤人,即外感六淫引起的。人体的肌表是人体最外一层的保护,就像一个围墙,一个篱笆,当外邪侵犯人体的时候,首先见到表证,此时只要正确地及时地用解表剂治疗,可以治愈,或者是减轻,使整个病的疗程缩短。
我们所讲的表证,包括很多种病,很多病在开始的时候可以出现表证。凡风寒初起或温病初起，以及麻疹、疮疡、水肿、痢疾等病初起之时，见恶寒、发热、身痛、无汗或有汗、苔薄白，脉浮等表证者，均可使用解表剂治疗。
解表剂着重的是调整人体的营卫之气,还有疏通血脉的作用。所以它不仅仅是祛除表邪,解除表证,同时通过解表剂可以使得人体的营卫气血得到调整。在临床上,用得及时,用得正确,就可以解除或者是减轻表证,病就可以早期治愈。甚至一些外科病,发生一个痈肿,刚开始的时候,伴有表证的恶寒发热,无汗症状,如果及时解表,加上消毒、和血,或者凉血药,就可以缩小痈肿的范围,小的疮疡就可以消掉。
“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑，其次治五脏。治五脏者,半死半生也”。等到治五脏,就已经晚了,这是指外感病。外感伤人首先由表入里,这是一般的情况,只有特殊人以及特殊病才会直中,所谓“阳气不虚,寒不直中”。
表证有寒热虚实之分,所以解表剂有三个大的分类,即辛温解表、辛凉解表、扶正解表。
“辛温解表”
辛温解表针对外感风寒证。外感风寒证我们之前提了很多，“有一分恶寒，便有一分表证。”简单理解，只要有怕冷，就是表证的表现。具体来看，恶寒发热，恶寒偏重，这是共性的。根据表虚表实的情况不同，可以有汗或无汗，浮脉，舌苔一般薄白。没有影响到整体性的气血变化，一般舌质舌苔不变的。这是外感风寒证的共性。
针对外感风寒表证有两个代表方剂，麻黄汤和桂枝汤。在《伤寒论》里，麻黄汤和桂枝汤是解决太阳病的两个基础方，有人说麻桂辩不清，《伤寒论》开不了头。这句话可一点也不假，特别是桂枝汤，更是被称作“千古第一方”。那么这两个方子要怎么辨别使用呢？
“麻黄汤”
麻黄汤这个方知名度非常高，是《伤寒论》里面非常有名的一个方子，这个方子代表了：辛温发汗，解表散寒的治疗思路。在学习中药的时候，我们对麻黄汤就有一个比较深的认识。每每受寒之后出现恶寒发热，头疼身痛等症状的时候，用上麻黄汤，往往能够一剂而愈。
比如著名经方大家刘渡舟有过这样一个医案，刘某，男，50岁，一年冬季，因工作需要外出办事，途中不慎被风寒邪气伤到，当晚即发高烧，体温达到39.8℃，恶寒甚重，虽然盖着两床厚棉被，依然觉得非常冷，全身发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫，咳嗽不止！
观察其舌苔薄白，脉浮紧有力，断定其为太阳伤寒表实证。方用：麻黄汤，一剂而愈！
麻黄汤主要是什么时候用呢？麻黄汤是用于外感风寒表实证的。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第三十五条：“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。…覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”
也就是说太阳病，具有头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘等症状者，麻黄汤主之。头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛，这是一身尽痛。发热又浑身疼，是邪气在人体表部，邪气在表必然恶风（怕冷）。一身尽痛是邪气在表部郁滞重。表郁重而无汗，则表邪得不到疏解，必压迫胸肺而喘，这种病证用麻黄汤。
【麻黄汤方】麻黄 9g，桂枝 6g，炙甘草 3g，杏仁 9g。
【功用】发汗解表,宣肺平喘。
【主治】外感风寒表实证。恶寒发热,头疼身痛,无汗而喘,舌苔薄白,脉浮紧。
古人历来把麻黄汤叫做“伤寒正局”。“伤寒”是外感风寒,“正局”两个字,相当于我们现在讲的典型。“伤寒正局”就是说麻黄汤治疗最典型、最具代表性的外感风寒。知常才能达变,掌握了最标准的,以它为对照才能学习一系列的具体的外感风寒的治法和方剂。另外，麻黄汤在方剂的君、臣、佐、使基本结构的体现上最标准。
病机分析:
外感风寒表实证,张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表,伤寒以寒为主。
人体有正气,正气是以营卫作为代表的。整个人体,唯气血而已,唯阴阳而已。体表的气血,称之为营卫。所以提到营卫,实际上是涉及体表的气血,而尚未涉及整体气血的变化。营卫是气血的浅层。
卫阳在寒邪作用下,因寒性收引凝滞,使得卫阳被郁遏,则卫气温煦体表能力减弱,就会恶寒。因寒邪伤及阳气的程度重,所以恶寒重。外来风寒与体表正气相争,邪正相争会有发热,但发热较轻。所以恶寒重,发热轻,是外感风寒的基本特征。
卫阳之气能温分肉,肥腠理,司开合。寒性收引凝滞导致卫阳之气司开合作用障碍,腠理合而不开,本来可以通过出汗来调节体温的,司开合的功能失调后则造成无汗,这是外感风寒表实证的基本特点。
邪正斗争于表,出现浮脉这个共性。
这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现,即恶寒发热无汗是主证。
体表的营阴受到寒邪,营为血中之精气,营行脉中,寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通,不通则痛,造成头身疼痛。所以风寒寒越重,疼痛越厉害。由于营阴郁滞,脉易拘紧,出现紧脉,与浮脉相合就是脉浮紧。
肺气不宣,是由于外邪束表,肺脏宣发阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍,首先导致肺气失降而上逆,造成咳喘。
方义分析：
方子里的君药是麻黄，麻黄被古人称为“青龙”，所谓的青龙，一直以来都认为是“兴云雨”的，事实上，“青龙”乃水神也。麻黄又被称为肺药，只要有肺宣发不利的，都可服用含有麻黄的药，就能达到很好的疗效。这个方子里麻黄有两个作用，发散风寒，宣肺平喘，这是风寒常用的作用。
其实麻黄有个弊病，麻黄宣发太过，就是发汗太过，汗为心之液，所以发汗太过会导致心悸等问题。但是麻黄汤是个温和的发汗剂，为什么这么说呢？原因就是里面有桂枝、甘草。
桂枝作为臣药也有两个作用，既能解肌发表又能温经止痛。解肌发表和开腠发表不同。我们前面讲到了，开腠是强行打开毛孔，解肌是松动分肉，透邪外达。这里桂枝和麻黄相须为用，增强发汗解表的力量。桂枝还能温经止痛，能畅行营阴，使疼痛之症得解。
杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上也有“宣”的力量，较小。历来认为以降为主。作为佐药来说，即能协助君臣药来发散风寒。又能宣降肺气，可以起到止咳平喘的作用。麻黄一宣，杏仁一降，一宣一降，正好起到调理肺气的宣发肃降。
甘草作为使药，主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之行，避免汗之太过。
麻黄汤历来为治疗外感病的常用方，经过临床实践证明它不仅治疗外感疾患，还可广泛的用于其他科疾病。
说一个麻黄汤的医案。有一个老人夜里常尿炕，用现在的中医理念，自然是从肾论治，结果吃了无数补肾收敛药都不见效。后来遇某医给开了剂麻黄汤，一剂而愈了。这其中的原理用后世的五行辨证体系是没办法解释的，发汗药跟遗尿有什么关系？用六经辨证却不难解释：人吃进去饮食，通过中焦气化作用变成能量送出体表，不能完全气化的能量则代谢为废水，通过肾和膀胱排出体外。如果肌表的气化作用弱了，意味着大量的能量会转为下行之水，加重膀胱的压力，于是容易遗尿。麻黄汤里麻黄和桂枝的组合无非是加强体表的气化功能，也就能减少膀胱和肾的压力，便能治遗尿。
所以说只要辨证为风寒表实证的，麻黄汤都可以发挥很好的疗效。
随证加减：
中医治病，讲究辨证论治，“有是证用是药”，随证加减。中医的经典名方，是根据疾病的证候选择针对性较强的药物组成的，任何经典名方都应该根据临床实际进行加减，不仅药味可以加减，而且药量也可以加减。
喘急痰多，表证较轻,不需要桂枝协助麻黄发汗,增加化痰降利、平喘止咳这类作用即可,所以去桂枝加苏子、半夏。
鼻塞流涕重者,鼻为肺之外窍,常见的肺气不利,鼻塞流涕,加苍耳子、辛夷宣通鼻窍。
挟湿兼骨节疼痛，苍术、苡仁同用，燥湿、利湿结合,对于外感风寒夹湿,在疼痛方面为酸痛的,这是常用组合。
外寒可能入里化热,表现出来很多是心烦、口渴，咽干口苦，加石膏、黄芩清热。
“桂枝汤”
桂枝汤被誉为中医群方之冠，是因为桂枝汤是《伤寒论》中的第一方，同时也是临床应用最为广泛的一张方子。那么，这个方子到底有什么奥妙呢？
桂枝汤用于外感风寒表虚证。张仲景《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
第13条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风、桂枝汤主之。”
我们要关注的症状是，“恶风”、“汗自出”。“恶风”这就是我们患了风寒以后，怕冷怕风的症状，这是风寒表证共有的表现。
桂枝汤所治疗的外感，是正气不足的类型的，我们称之为“表虚证”，这是外邪来袭，身体正气不足，想要反抗，却力量不足的表现。这个“汗出”，是我们判断是否是桂枝汤证的关键，这样的人，其实并不仅仅是患了外感的时候出汗，即使在平时，也是经常自汗的。
另外一个症状是“鼻鸣干呕”，这个鼻鸣，很多人说是打喷嚏，我觉得不合适，因为嚏字《诗经》里面就有了，出现得很早，如果鼻鸣是打喷嚏，汉代的张仲景完全可以直接写这个嚏字。这个鼻鸣，其实是鼻腔堵塞的状态，在鼻腔堵塞的时候，有鼻涕在里面，有的时候我们觉得憋闷，偶尔会在鼻腔后部使劲，把气往外喷一下，想冲开条通道，此时就会发出一下尖锐的鼻鸣声音。如果在感冒的时候，仔细体会一下，就会知道这个状态了，是一种鼻腔堵塞、有鼻涕梗阻的状态。
所谓干呕，是此时鼻腔不通畅，与鼻腔连接的咽喉部也不舒服，这是有外邪干扰的缘故，因为鼻咽部始终不正常，接受刺激，所以会出现干呕的症状，这在外感风寒的时候是经常出现的。
【桂枝汤方】桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣12枚。
【功用】解肌发表，调和营卫
【主治】外感风寒表虚证。恶风发热,汗出,头痛,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。
病机分析：
桂枝汤主治外感风寒表虚证,也叫太阳中风，又叫卫强营弱证。
桂枝汤主治的风寒表虚证，相对于麻黄汤证的太阳伤寒来讲,它侧重于以风邪为主,寒邪较轻。风性疏泄,风邪作用于体表的卫阳之气,可使汗孔打开能使机体汗出。
这里需要解释下卫强营弱证。这里所谓的“卫强”不是强大,而是一种浮强,向外浮散,浮亢。在风性疏泄下,卫阳之气也会浮散、浮亢,所以这里阳强指的卫阳浮强。卫气不能固护体表,机体自然要恶风恶寒。由于寒性较轻,本身伤阳气并不重,是由于风性疏泄使阳气浮散、浮亢的,所以人体会恶风。
发热,是由于风为阳邪,和体表卫阳两阳相争,会有发热。但这种外感风寒偏于风的,病邪较轻,发热也并不太重,所以它的特点是恶风发热。
“伤于风者,上先受之”,头部气血逆乱可以有一定程度的头痛。
邪正相争,毕竟在体表,所以脉浮。
汗血同源,“汗为心之液”,由于出汗,造成了营阴的外泄。出汗的原因有两方面:一是卫阳不能固护;二是因风性疏泄。由于自汗散失的营阴,有不足,营弱了;同时卫阳不能固护营阴,那营卫二者不协调,这就使营卫不和。由于营弱影响到脉道充盈,就表现为脉缓。
风寒证候,还会伤及肺胃,由于影响到肺气宣降,就会引起胃气的不和,所以所谓鼻鸣,反映出伤风之后有一定的气道不畅,有时鼻塞,或者有流鼻涕,发生鼻鸣声音，干呕,胃气上逆。
方义分析：
我们看看桂枝汤方义分析，桂枝汤是个很典型的方剂。因为桂枝汤的产生，给后世留下了宝贵配伍的基本结构。很宝贵的，很多配伍基本结构。很多沿用至今。历代医家都很尊崇。
君药是桂枝。桂枝在这里有两个作用：一个它可以散风，风寒以风为主，它可以散风。第二个，桂枝有助卫阳的作用。由于它又能发散，也能走表，所以作为阳，可以补充体表因风性疏泄而耗失的阳气。所以它一个药，反映出来祛邪、助正两个方面。
芍药为臣药。芍药有两个作用，营阴外泄，营弱了，它可以有益阴养血的作用，能够补充已经外泄的营阴，益阴养血的作用。第二方面，芍药酸收，能够阻止营阴继续外泄之势，收敛，有止汗作用。
桂枝和芍药相配，体现了卫阳、营阴治疗、补充方面同时并举。既能助卫阳，又能益营阴，既能散风寒，又能够敛汗出，成为调和阴阳常用的基本结构，调和五脏阴阳。
佐药，生姜和大枣。桂枝汤中，生姜帮助桂枝作用在卫气为主,大枣帮助芍药作用在营阴为主,调和营卫。生姜大枣,也是调和营卫的一个小结构。这两味药,一个涉及卫阳,一个涉及营阴,实际上涉及了气血。后世解表药中,经常加点姜、枣,解释是可以调营卫。生姜能够振奋脾胃功能,大枣可以补益脾胃,既能益气,又能益阴,益阴养血。所以这两味药相结合,在外调和营卫,在内调和脾胃。
桂枝汤中,还有一组是桂枝、甘草,《伤寒论》上有个桂枝甘草汤有温通心阳的作用。桂枝之温,甘草之补,温补结合,温通阳气作用较强,不仅助阳,还可以通阳。
芍药、甘草,是我们常用的酸甘配合,缓急止痛的基本结构。《伤寒论》里的芍药甘草汤,治疗脚挛急，能柔肝舒筋缓急又能止痛。这又成为后世常用一种基本配伍组合。
随证加减：
桂枝汤主治风寒，寒邪相对而言不重，以风邪为主。若风寒较重，可加荆芥、防风、羌活这类辛温发表药跟桂枝配伍。
桂枝汤用治表证，营卫不和的出汗，若表虚不固，就可以桂枝汤加黄芪。
若兼有咳嗽，那就加宣降肺气、化痰止咳药，如开宣的桔梗，降气的苏子，利肺止咳的杏仁等。
最后，桂枝汤服药的方法也是很有讲究的。服药后半个小时左右，要吃热粥以助药力，然后躺在床上盖被子，出微微汗为佳。中病即止，不可尽剂。另外，外感热病，阴虚火旺，血热妄行者忌服，孕妇及月经过多者慎用。
这是最高明的地方了，桂枝汤到底是治疗什么的？其实，桂枝汤的重点，在调理内脏的不平衡，其着眼点在脾胃，脾胃之气不足，营卫之气则紊乱，所以，张仲景让喝桂枝汤后，喝一碗热粥，这是滋补脾胃的，用张仲景的话来说，是“以助药力”，一方面借热粥的温热来促进散寒，另一方面借助谷物之气以滋补脾胃。