8～9月龄婴儿正常体检健康指导-灿烂明天儿童正常体检培训 / 开普饭

基于美国儿科学会和中国儿童预防保健的指南撰写, 将指南融合为表格

2020.10.30根据中美儿童保健正常体检规范

灿烂明天儿童正常体检培训带教

石应珊医师, Yingshan Shi, MD, FAAP

普儿科/新生儿科

芝加哥大学科墨Comer儿童医院

中国儿童医疗之家创始人和总策划

中美专家咨询团队（按加入顺序）

芝加哥大学科墨Comer儿童医院

Michael Msall, MD Professor of Pediatrics

儿科神经发育与行为教授, 科主任

James W. Mitchell, MD, FAAP

儿科学副教授, 普儿科医疗主任

Arlene Roman, MD 普儿科

黎海芪, 二级教授

中华医学会儿科学会儿保组副组长(2004-2010年)

首版《实用儿童保健学》参考书的主编

李廷玉，二级教授

中华医学会儿科分会副主任委员及发育行为学组组长

重庆医科大学儿童医院前院长 (2006 -2016年)

程国强教授

复旦大学附属儿科医院新生儿科NICU主任医师

中华医学会儿科专业委员会围产学组副组长

张婷教授

上海交通大学附属儿科医院消化科主任

中华医学会儿科分会感染学组委员

金春华教授

首都儿科研究所儿童保健科

儿心量表的传承和推广者

中华儿科学分会发育行为儿科学组委员

郝燕教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系副主任，儿保科主任

中华医学会儿科学分会发育行为学组副组长

【基层临床实践要点】

1. 8～9月龄生长喂养, 睡眠行为和情感

2. 8～9月龄婴儿正常发育和激发潜能, 发育迟缓的征兆

3. 8～9月龄婴儿健康筛查

4. 8～9月龄婴儿高风险筛查

5. 8～9月龄婴儿安全

6. 8～9月龄婴儿体格检查要点

7. 8～9月龄健康预期指导要点

【8～9月龄保健筛查项目】

1.口腔健康筛查:

(1)家中主要水源是否含有氟化物

(2)照料者近12月有蛀齿, 嘴含婴儿碗具

(3)婴儿睡时捧着奶瓶吸吮,晚上多次人乳喂养

(4) 萌芽的婴儿餐后始刷牙

2.贫血筛查:

(1)高危因素: 早产, 低出生体重,低铁配方喂养从未筛查。

(2)婴儿从未筛查。

3.听力筛查转诊:

(1)新生儿听力筛查未通过者复查仍未通过宜转诊;

(2)照顾者疑婴儿听力问题;

(3)存在听觉减退高危因素：儿童听力下降家族史，NICU入院>5d等。

4.眼科转诊:

(1)眼外伤史：近期发生的眼外伤史

(2)眼检查异常：常规体检如弱视、斜视、眼睑下垂等;

(3)高危因素：家族先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤等。

5.静脉血铅筛查: 居住环境有铅污染, 家人/玩伴发现高血铅, 从未筛查静脉血铅。

6.结核菌素试验（PPD）: 与结核病人或结核病检测呈阳性者密切接触者。

9.乙肝表面抗体检測了解乙肝疫苗有效性(美国指南): 妈妈乙肝表面抗原阳性婴儿。

【家庭社会文化环境】

1.家庭: 家庭经济, 生活居住/粮食充足，饮食安全。

(1)保护因素: 家庭支持保护, 家庭安康, 家庭适应婴儿, 父母家人回应婴儿。

(2)家庭风险: 家庭生活状况贫困，酒精/毒品/烟草/电子烟暴露，家庭/伴侣暴力侵害。

2.父母和家庭的健康状况:母亲健康和营养,抑郁, 产后检查，继续服用含铁的维生素; 帮助其他孩子适应婴儿。

【婴儿生长营养与喂养】

1.婴儿的喂养建立进食常规

(1)了解婴儿饥饿和饱食的暗示，让婴儿决定吃多少。

(2)学用杯喝, 自己抓食

(3)用高脚椅喂养婴儿，使亲子彼此关注交流。

2.常规喂养指南

(1)尽量人乳或适当配方奶混合, 加各种固体营养食品。

(2)注重均衡食物, 特别高纤维蔬菜。

3.人乳喂养: 0-6 月龄纯人乳喂养是提供生长营养发育最佳支持,母亲乳汁质与量好的婴儿接受其他食物后仍可继续人乳喂养至2岁。

4.配方喂养: 无法人乳喂养婴儿首选铁强化配方；安全准备/存放, 按提示正规冲调。

5.喂养频率:0-4月龄按需，≥4月龄定时（3～4小时）喂养（6次/d），逐渐停夜间喂养。

6.足月儿微量营养素补充

(1)维生素D：婴儿人乳喂养或配方喂养<800毫升(美国<960ml)需400IU/d。

(2)维生素A：婴儿人乳喂养或配方喂养<800毫升需1500IU/d。

(3)铁:存在缺铁高危因素婴儿需2～4周龄开始补充元素铁2mg/kg.d。

高危因素：

1)母亲：妊娠期铁缺乏,围产期出血;

2)低体重儿(<2500克)：尚未补充铁;

3)早产<37周或低体重儿<2500克：尚未补充铁;

4)“低铁”配方喂养婴儿。

7.早产儿微量营养素补充

(1)维生素D：同足月儿;

(2)维生素A: 同足月儿;

(3)铁：早产儿(<37周）生后2～4周开始补充元素铁2mg/kg.d，至校正年龄1岁

8.贫血治疗：补充元素铁2～6mg／kg.d，餐间服用，每日2～3次助吸收。应在Hb正常后继续补铁2个月，恢复机体储存铁水平。

9.添加过渡期食物的原则及技巧

(1)培养婴儿手眼协调及进食技能, 如口腔运动, 咀嚼和吞咽能力。

(2)循序增加各类食物, 从少到多。

(3)一种到多种,每种约3～7日，刺激味觉发育,多次反复尝试直至接受食物, 有时需几十次到上百次。

(4)质地从细到粗,由稀到稠、从泥→末→碎→成人食品，促抓食、咀嚼、吞咽技能发育。

(5)定时不定量喂养，培养婴儿根据意愿主动进食的习惯，不强迫。

月龄	辅食性状	种类	餐数		进食技能
月龄	辅食性状	种类	主食	辅食	进食技能
6月	泥状食品	含铁配方米粉、配方菜泥、果泥	6次奶断夜奶	1次	用勺喂
7～9月	末状食品	稀饭、肉末、蛋、豆腐、配方奶、菜末、水果	4次奶	1～2次饭、 1次水果	学用杯抓食
10～12月	碎食品	软饭、碎肉类、蛋、豆腐、配方奶、碎菜、水果	3次奶渐转为辅食	2～3次饭 2次水果	抓食、自用勺、断奶瓶

李廷玉，儿童保健二级教授 中华医学会儿科分会副主任委员及发育行为学组组长; 重庆医科大学儿童医院前院长

10.断夜奶: 4～6月龄需断夜奶, 避免影响睡眠与日间进食。

11.其他保健品及营养素: 无临床指征不建议。

12.喂水：添加过渡期食物之时开始给。

13.尽量少吃含糖零食

14.果汁或软性饮料: 婴儿期不推荐。

15.其他保健品/营养素: 无病不需要

16.避免喂生蜂蜜。

17.远离花生爆米花、热狗葡萄硬糖等小圆食物。

18.最新数据表明，所有食物的尽早引入实际上可以预防个别食物过敏。

19.建立健康的媒体习惯, 用餐时不要开和观看电视或其他媒体。

【亲子互动沟通】

1.亲子互动, 激发婴儿发育的潜能

(1)对婴儿的支持, 照顾和抚喂; 对婴儿进食及睡眠的暗示和需求的有效回应, 安慰哭泣。

(2)亲子相互回应-凝视，说笑，拥抱，玩玩具,维持或分散注意力。

(3)亲子情绪: 快乐，舒适, 自在; 疲倦，不适, 困惑, 沮丧，流泪，焦虑，愤怒等。

(4)照顾者的满足感，照顾者间的互动支持, 是否有分歧的迹象。

(5)适时高效互动: 全家全天, 面对面, 眼对眼, 配合回应, 边玩边说, 读书, 唱歌和放背景音乐。

1)正常婴儿: 2～3小时/天。

2)高危及发育延迟/迟缓婴儿: 4～5小时/天。

2.亲子沟通的技巧

(1)父母当老师和孩子头。

(2)婴儿看着父母的眼睛, 细听父母的声音, 微笑, 乐在其中。

(3)亲子相互发声, 引起彼此的注意, 建立信任。

(4)用愉悦的视线，声音和触感刺激, 拥抱，交谈, 唱歌, 游戏。

(5)及时回应婴儿的哭声和暗示。

(6)抚摸使婴儿保持平静。

(7)清醒时“俯卧时间/Tommy Time'。

(8)陪伴推车中婴儿散步。

(9)避免与婴儿一起看电视和其他媒体。

(10)千万不要打或摇婴儿。

【婴儿行为和情感】

1.行为和情感

(1)6月龄开始婴儿的气质和情感显示明显, 了解宝宝的气质和反应。

(2)婴儿独立性展示, 发展自我镇定及调节, 学习如何控制自己的行为,尽可能保持婴儿规律的日常工作。

(3)对不干净，饥饿，疲倦，无聊会不爽或哭泣; 满足其要求, 用不同的策略让婴儿开始冷静。

2.婴儿睡眠

(1)注意婴儿的睡眠提示, 制定小睡和夜间睡眠的时间表。

(2)断夜奶, 帮助婴儿建立睡眠常规和自己入睡的习惯。

(3)让婴儿自己入睡, 当婴儿昏昏欲睡时，将其放在婴儿床中，将有助婴儿学会如何自己入睡。也可以将婴儿放在婴儿床上，关上门，每几分钟检查一次。

(4)防过度依恋。

【健康促进和护理】

1.婴儿预防接种,婴儿周围所有成人和未免疫儿童应接种百日咳疫苗和流感疫苗。

2.视听保健。

3.口腔保健。

4.皮肤护理，尿布护理。

5.急症何时打电话, 紧急情况准备

【中国一类疫苗免疫规划 2020】

疾病	疫苗/英文缩写	接种起始年龄	注射部位
乙型病毒性肝炎	乙肝疫苗，HepB	接种3剂: 出生<24h, 1和6月龄	肌肉注射
结核病¹	卡介苗BCG	出生时接种1剂	皮内注射
脊髓灰质炎	脊灰灭活疫苗IPV	接种2剂: 2、3月龄 (接种1剂: 2月龄)*	肌肉注射
脊髓灰质炎	脊灰减毒活疫苗bOPV	接种2剂:4月龄、4周岁 (接种3剂:3月龄、4月龄、4周岁)*	口服
百日咳、白喉、破伤风	百白破疫苗，DTaP	接种4剂: 3、4、5、18月龄	肌注
百日咳、白喉、破伤风	白破疫苗，DT	接种1剂: 6周岁	肌注
麻疹、风疹、流行性腮腺炎²	麻腮风疫苗，MMR	接种2剂: 8、18月龄 (接种１剂:18月龄)*	皮下注射
流行性乙型脑炎³	乙脑减毒活疫苗，JE-L	接种2剂: 8月龄、2周岁	皮下注射
流行性乙型脑炎³	乙脑灭活疫苗，JE-I	接种4剂:8月龄接种2剂，间隔7～10天；2和6周岁	皮下注射
流行性脑脊髓膜炎	A群流脑多糖疫苗，MPSV-A	接种2剂:6、9月龄	皮下注射
流行性脑脊髓膜炎	A群C群流脑多糖疫苗，MPSV-AC	接种2剂，3及6岁	皮下注射
甲型病毒性肝炎⁴	甲肝减毒活疫苗，HepA-L	接种1剂: 18月龄	皮下注射
甲型病毒性肝炎⁴	甲肝灭活疫苗，HepA-I	接种2剂，18和24月龄	肌注

【口腔健康及牙护理】

1.出牙和流口水, 冷出牙环可帮助。

2.氟化物: 如果居住地水中不含氟化物，6月龄开始补充氟化物。

3.第一个牙齿萌出, 早晚两次用软牙刷或湿布沾米粒大小的氟化牙膏清洁婴儿的牙齿。

4.奶后饭后,睡前少量喝白开水清洁口腔。

5.婴儿期不给果汁或糖液, 尽量少吃含糖零食。

6.不让婴儿捧着奶瓶含着奶嘴睡觉, 避免晚上多次母乳喂养。

7.不要让婴儿的牙齿和牙龈与食物泥接触时间过长，否则会导致蛀牙。

8.照护者避免与婴儿共用勺或将安抚奶嘴放入口中，否则可能会将细菌引入婴儿的口腔，从而导致蛀牙。

【家庭护理】

1.监查: 体温、呼吸、面色、进食、睡眠、观察用药和疗效。

2.息食: 充分休息、补充水分、温热流食。

3.发热: 乙酰氨基酚、布洛芬、禁用阿斯匹林和退热针。

4.鼻塞: 室内通风、抬高床头、湿冷雾化。盐水鼻腔清洗。

5.咳嗽: 抬高床头、半卧半坐位、冷雾加湿器(加冷开水)湿冷雾化; <1岁不给蜂蜜水; <6岁不给咳嗽糖。

6.室内: 通风、防止潮湿生霉; 注意温度和湿度。

7.避免接触刺激物：二手烟、厨房油烟、放烟火、烧香。

8.避免接触诱导过敏的物品: 毛绒床上用品、毛绒玩具、动物、植物等。

【诊所或医院就诊】

1.烦躁不安或萎靡, 食欲差。

2.咳嗽加重晚上难以入睡, 持续咳嗽不好转, 呼吸急促困难, 伴有胸闷胸痛或者痰中带血。

3.咳嗽伴高热（39℃）2～3天不退或者低热3～5天不退, 或热退后24小时再次发热。

4.发热伴皮疹。

5.婴幼儿呛咳、疑异物吸入。

6.鼻塞流涕2周仍然不见好转。

7.持续呕吐腹泻。

8.明显头痛，抽搐或颈部僵硬。

【安全和伤害预防】

1.安全居所及安全的家庭环境防烧伤，呛,溺水和跌落

身边有人抽烟或使用电子烟;
防烫伤:覆盖所有电源插口, 为热源或炉子加护栏; 抱着婴儿喝或端热茶热水; 家中水龙头水最热水温应<120℉/48.8℃;
防跌落:换尿布时一直手扶婴儿, 楼梯口有保护门，窗户有防范, 家具远离窗户
防淹毙:洗澡时从不离人
防呛毙:远离花生爆米花、热狗葡萄硬糖等小圆食物;勿让婴儿在床上捧着奶瓶吸吮睡觉
防勒毙:给颈挂玩具奶嘴或珠宝项链
防中毒:锁起家用吸尘器/化学品/药品, 清除地板上小物品
防摔伤:婴儿学步车不建议
防咬伤:宠物的风险
家庭暴力

2.出门安全

汽车座椅安全; 乘汽车使用儿童安全汽车座椅, 安全汽车座椅设在后座中位,面向后致2岁; 不能将婴儿单独留在车内
1岁以下的婴儿不推荐游泳课;
防晒：最好是避免日晒；总是戴遮阳帽。应用SPF> 15的防晒霜。

3.安全睡眠

婴儿躺在婴儿床坚固的平坦表面上;
与父母同卧室不同床;
婴儿睡觉时，勿在婴儿附近放置枕头，毛绒动物，被子或毯子。

4.家庭急救

家里有紧急电话号码;
家中有火警和一氧化碳报警器;
照料者熟悉家庭急救护理, 知道何时找医生。

【中国基层儿科儿保培训带教提问】

提问将作为结业考试复习资料及考试题目。

答案在本章课程内容中，请根据提问复习。

Q1.以下哪一项不适当地叙述了婴儿眼科专科转诊的指征? (单选题)

A.有眼外伤史

B.眼氧流泪

C.眼检查异常如弱视,斜视,眼皮下垂等

D.家族史先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤等

E.家族史弱视

Q2. 以下哪些项是缺铁高危因素需补充元素铁? (单选题)

A.母亲妊娠期铁缺乏,围产期出血

B.低体重儿(<2500克), 目前未服用铁补充维生素

C.早产<37周或低体重儿<2500克，目前未服用铁补充维生素

D.婴儿用“低铁”配方奶等, Hg 低正常

E.ABCD

Q3. 8～9月龄婴儿添加过渡期食物的主要原则?(单选题)

A. 末状食品

B. 泥状食品

C. 碎食品

D. 干食品

E. 奶混合食品

Q4. 基于中国一类疫苗免疫规划,以下哪一种疫苗不在婴儿期给于?(单选题)

A. 乙肝疫苗

B. 脊灰灭活疫苗

C. 甲肝减毒活疫苗

D. 百白破疫苗

E. 麻腮风疫苗

Q5. 以下哪一项不适当地叙述了8～9月龄婴儿认知与适应自理的发育水平？(单选题)

A.环顾四周附近的事物, 观察物品的落下

B.唤名字转头看你

C.试图拿够不到的玩具及物品, 表现出对事物的好奇心

D.拇示指捡物品捏小丸

E.玩躲猫猫

Q6. 8～9月龄婴儿发育迟缓的征兆? (单选题)

A.听到声音无应答

B.不会区分生人熟人

C.双手不传递玩具, 不会独坐

D.不咿呀学语 , 不能无意识地说“妈妈， baba，“dada”

E. ABCD

【参考文献及资料】

1.国家基本公共卫生服务规范: 0-6岁儿童健康管理规范. 第3版.2017. 中国儿童心理保健技术规范, 中国儿童眼及视力保健技术规范, 中国儿童耳及听力保健技术规范.

2.国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2020年版) .

3.中华医学会儿科学分会神经学组.儿童智力障碍或全面发育迟缓病因诊断策略专家共识. 中华儿科杂志 2018-12-14.

4. 0岁～6岁儿童发育行为评估量表. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2017-10-12发布, 2018-04-01实施.

5.黎海芪等. 实用儿童保健学, 北京:人民卫生出版社, 2016:189-249.

6.江载芳等. 诸福棠实用儿科学.第8版, 北京:人民卫生出版社, 2015:70-75.

7.中华医学会儿科学分会发育行为学组中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组. 孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识. 中华儿科杂志, 2017,55(12): 890-897

8.Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM. Bright Future Guidelines for Health Supervision of Infants,

Children,and Adolescents. 4th ed.USA: American Academy of Pediatrics. 2017.

9.Recommendations for Preventive Pediatric Health Care (AAP Policy Statement), Bright Futures/American Academy of Pediatrics 2020 - Recommendations for Preventive Pediatric Health Care

Pediatrics March 2020, 145 (3) e20200013; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2020-0013

10.WHO: Improving early childhood development: WHO guideline; 5 March 2020.

www.who.int/publications/i/item/improving-early-childhood-development-who-guideline

11.Centers for Disease Control and Prevention Developmental Milestones

https://www.cdc.gov/ncbddd/actearly/milestones/index.html

12. DDST-II

https://doctorguidelines.com/2016/08/03/child-development-assessment-developmental-milestones-and-denver-developmental-screening-test/

13.芝加哥大学儿科诊所正常体检诊疗流程.

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中国儿童医疗之家宗旨

集汇中美医疗的精粹，借鉴美国儿童医疗之家的经验，适合中国儿童家庭和基层医生的需求，致力于推广基层医生儿科儿保一体化培训(儿科学基础知识及技能; 儿科常见病症诊疗思路; 中美儿童保健体系流程; 全人儿童家庭医疗管理) , 为中国儿童和家庭提供最新的与国际接轨的具有偱证医学依据的医疗服务，让众多的基层医生崛起，缓解中国儿科医生荒的状况, 增强中国儿童和家庭的健康保健。