胰岛素会成瘾？一旦用药就无法停下来？山东第一医科大学附属中心医院逄教授这么说！ / 开普饭

导读

在糖尿病的治疗中，胰岛素治疗扮演着举足轻重的角色，是最有效的降糖措施之一。然而，对于胰岛素的用药问题患者却有很多疑惑和误区：胰岛素会上瘾？一旦用了胰岛素就无法停下来？胰岛素具有依赖性？为解决这些疑惑，本期健康之初《名医专访》特别邀请了山东第一医科大学附属中心医院、山东大学附属济南市中心医院逄曙光教授，就糖尿病的胰岛素用药问题进行科普，以下是详细内容。

本期专家

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Doctor Kang

糖尿病患者总体的血糖控制达标率仍然是偏低的，造成这种现象的主要原因是什么呢？

逄主任

造成达标率低的因素比较多。第一，糖尿病是一个诊断率比较低的疾病。因为糖尿病本身没有症状，所以很多患者如果不及时查体的话，即使血糖高了，可能自己也没有发现，不自知，他都不知道自己有糖尿病，怎么可能去治疗呢？不治疗的话那肯定是不达标的，这是第一部分原因。

第二部分，除了诊断率低，治疗率也低。有些患者即使每年查体，都会出现血糖高，但是没有人明确告诉他，你现在是糖尿病，他可能知道血糖高，但并没有引起他个人的重视，他认为我不疼不痒，我只是血糖高了。所以会常常听到有人说，我也三高，你也三高，但未必都接受治疗，所以他即使知道了也没有进行治疗，治疗率也是低的。

第三个，为什么达标率低呢，有些人治疗了，刚开始的时候达标了，但他不知道糖尿病是一个进展性疾病。即使最初达标了，如果不按时监测血糖的话，糖尿病有可能在波动，它应该及时调整方案。因为我们常常碰上这些病人，最初的时候治疗血糖非常好，他几年都按照一个方案下来，其实血糖早就不达标了，但他们不知道。再有一个，对糖尿病的重视程度低，有些患者知道自己有糖尿病，但没有治疗，他不疼不痒，甚至十年、八年都没有任何糖尿病的症状。所以他感觉这个疾病无所谓，他觉得我都十年了，没有任何不舒服感觉，他因为重视低，就不接受治疗。还有一个情况就是患者对治疗的恐惧，因为我们知道糖尿病需要终身治疗，当你告诉他需要终身治疗的时候，他就抗拒这个治疗，就是感觉能晚治就晚治。

还有一种情况是治疗依从性不好，糖尿病患者需要一天内多次吃药，他觉得很繁琐，因为忙或其他原因，也容易忽视。这种情况就会导致治疗过程当中出现低血糖。所以他认为血糖高的时候，从来没有不舒服的感觉。一次低血糖给病人带来了心理阴影，所以他宁愿接受不治疗，他也不愿意出现低血糖。还有一些药物可能有一定副作用，患者并没有想着去换药，就感觉降糖药会导致他的胃肠道的反应或其他的不舒服，他会觉得我不治疗的时候没有不舒服的感觉，治疗起来，反而导致了不舒服，那他也就不去看病了。所以糖尿病达标率低的因素非常多。还有一个原因是生活依从性差，因为我们正常人可以随心所欲去吃饭，但对于糖尿病患者，我们知道饮食控制是最重要的，也是最基础的治疗方案之一。这可不是说到就能做到的，需要一个非常坚强的毅力，才能做到这个饮食控制。因为面对美食的诱惑，他很难做到，所以想要控制好血糖，让达标率高。他首先得管住自己的嘴，再一个还得迈开腿，要运动。好多人懒，宁愿坐着看电视看网络，也不愿意出去活动。所以糖尿病想达标是一个比较艰难的过程。需要患者对知识的了解，个人的意志等多方面努力。

再一个原因，有些人感觉药物贵，他感觉每个月要支出一部分消耗，他不舍得花这个钱，所以他会买最便宜的药，自己到社区，到外面药店去看哪个药便宜就买哪个药，平时又不舍得去买血糖试纸，也不舍的去监测血糖。这是经济原因，也是一部分人没有达标的一个原因。所以影响糖尿病达标率是一个多因素的。还有一些个别的医务工作者，可能对糖尿病到底多少是达标，也没有正确认识到。所以有些患者可能血糖没有达标，到医院去看，去找大夫，大夫说挺好的。那么患者就认为挺好，就像你说的，其实这个知识的普及率不是很广泛。

Doctor Kang

如何理解理想胰岛素这种概念，很多人认为胰岛素治疗是糖尿病的最后一道防线，这种理解是否正确？

逄主任

首先说一下理想的胰岛素，最理想胰岛素就是我们自己分泌的生理性胰岛素，那是最理想的。也就是说，你进餐它就分泌，你低血糖、血糖低或者饿饥状态，它就分泌的少或者不分泌，这是最理想的。但是如果一个糖尿病患者，他胰岛功能不足，自己生理性胰岛素分泌少的情况下，那我们给患者治疗用的胰岛素哪一种最理想？

第一，要使用方便，患者要尽量的减少注射次数。

第二，很多人对针剂、注射剂恐惧，他一想要打针就会抗拒。那么，有没有理想的胰岛素？没有贴剂？一贴到皮肤上，我们进餐时它（胰岛素）就分泌，不进餐、不刺激它就不分泌或者鼻吸的胰岛素，就像鼻喷剂或者其他口服的胰岛素，有没有这种？我想如果有口服的或者贴剂或鼻吸的胰岛素，患者宁愿选择这一些，他不愿意选择注射的。

再一个，我们知道胰岛素是个双刃剑，它可以降血糖，但是也会引起低血糖。那么，低血糖风险低的胰岛素应该是一个比较理想的胰岛素。还有，我们知道胰岛素另外一个大的副作用就是升高体重、增加体重，那么增加体重比较少的胰岛素应该是个理想的胰岛素。如果我们在没有其他非注射胰岛素情况下，我们没有口服的，没有鼻吸的，沒有贴剂，必须不得不注射的时候，那么，注射次数比较少，患者依从性好，这是最方便的（胰岛素）。像有时候一天打几次胰岛素，不同的胰岛素，有的患者就会记混了。如果长效、短效胰岛素记混了，这不是我们理想的一个选择。

目前我们临床一天打一次的胰岛素都是基础胰岛素，主要是控制空腹血糖。我觉得如果更理想的状态是，最好能兼顾餐后血糖和空腹血糖的控制。但目前我们兼顾餐后血糖和空腹血糖控制的，有预混胰岛素，也就是短效和中长效预混好的。但预混好的胰岛素，它又是按一个固定的比例，虽然能够兼顾我们这个空腹血糖和餐后血糖。但是，因为它的短效和中长效是按一定固定比例预混的。那有的患者可能需要餐后血糖更高一些，需要里边短效的高一些，他们没法因为某一个血糖的需求做一个整体的调整，所以一调，整个剂量都得调。所以我们目前餐时胰岛素，就是控制餐后血糖，基础胰岛素就是控制空腹血糖，预混胰岛素虽然可以兼顾，它因为要按一个固定的比例来调整，所以低血糖风险也比较大。

刚才谈到另外一个问题，胰岛素是不是最后一道防线，我不这样认为。虽然我们糖尿病中的一型糖尿病，本身就是个胰岛功能缺陷的疾病，也就是它需要依赖外源胰岛素来生存。二型糖尿病虽然是个代谢性疾病，可以早期不依赖外源胰岛素。但是刚刚讲了，它是进展性疾病，最终也可能发展成为胰岛功能不足，这时候我们不得不用胰岛素，但是对于胰岛功能好的患者，我们就不需要使用胰岛素吗？其实临床上常常使用！哪些人（使用胰岛素时）不是最后一道防线？比如，翁建平教授曾做过一个研究，对糖尿病患者早期使用胰岛素治疗的。有一部分人可以得到糖尿病的一个缓解，就是说得到缓解的这部分人可以暂时不用降糖药，就可以靠饮食和运动来控制一段时间的血糖。在过去，我们称为蜜月期，现在我们称为缓解期。那么他并不是最后一道防线，有可能是早期的胰岛素治疗方案。

第二，糖尿病患者虽然胰岛功能好，但是这个人有合并症，需要胰岛素治疗，比如说，围手术期，合并重症感染或者肝肾功能不全的患者。虽然从他的胰岛功能状态上不需要胰岛素治疗，但从他机体的整体状态，需要胰岛素治疗。还有一部分患者，像糖尿病急性代谢紊乱的时候，酮症酸中毒或者高渗状态，这时候也需要胰岛素治疗。还有一种状态是妊娠糖尿病，妊娠糖尿病患者如果饮食和运动不能使血糖达标的时候，那我们只能选择胰岛素治疗。

所以说，临床上胰岛素并不是治疗的最后一道防线。临床上目前有一种误区，好多人认为如果医生给他开了胰岛素，那他的糖尿病就到了最后不得不接受治疗的阶段，这时候病人心理上会有一种比较悲观的想法，他感觉自己的疾病已经到了很严重的状态。实际上，这时候的患者，比如说因为并发症导致的，并发症纠正以后，他依然可以选择口服降糖药。哪一部分人是最后一道防线？就是胰岛功能已经不足以分泌，我们用药治疗，也很难使血糖达标的时候，对于那部分人，我们不得不长期使用胰岛素，其他好多使用胰岛素的患者，都是暂时的。

Doctor Kang

注射胰岛素会产生依赖性吗？如何避免注射胰岛素时产生低血糖的现象？

逄主任

首先，胰岛素不是毒品，它不会成瘾，所以我们临床上注射胰岛素的患者不会因为注射胰岛素而产生依赖。过去，糖尿病分为胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病，胰岛素依赖型糖尿病现在我们称为一型糖尿病，非胰岛素依赖型称二型糖尿病。

为什么重新定义这两种糖尿病的分型，就是因为我们二型糖尿病称为非胰岛素依赖型糖尿病，但是二型糖尿病又分了两部分，一部分它不需要胰岛素治疗，另一部分，当他胰岛功能很差或者因为并发症，因为合并症，因为其他的原因需要接受胰岛素治疗的时候，如果你给他使用胰岛素，患者会说我是个非胰岛素依赖型糖尿病，你为什么给我胰岛素治疗？所以当时就想，其实这种称呼为非胰岛素依赖型糖尿病是不科学的。

常常说这个人高血压病需要用降压药治疗。你能说它是个降压药依赖型的高血压吗？比如一个人感冒了，用感冒药，不能说是感冒药依赖型感冒，是不是？这只是疾病的一种分型，一型糖尿病，因为属于是胰岛素缺陷的。所以他不得不选用胰岛素来维持他的生命。二型糖尿病，在胰岛功能好，没有其他合并症的情况下，我们可以口服降糖药治疗。他并不是依赖于胰岛素治疗。所以后来，从97年之后，就分为一型和二型。

胰岛素不是毒品，它不会成瘾，也不会因为使用胰岛素而依赖。就像我们刚才讲的，温建平教授的那个研究，在早期短期使用胰岛素之后，有可能糖尿病得到缓解。而且并没有说因为使用了胰岛素而产生依赖，为什么会给人一种错觉，打了胰岛素之后停不了，让他感觉胰岛素会依赖呢？是因为有些病人的他的糖尿病病程很长，糖尿病的胰岛功能非常差，如果不打胰岛素，吃各种口服降糖药，他的血糖并不能达标，那这时候只有给予胰岛素才能控制血糖。所以这些人并不是因为打胰岛素依赖的，而是不打胰岛素他的血糖就降不下来，没有用胰岛素之前，无论怎么调理，他的血糖是不达标的。

就像一个人，每天就得吃饭，不吃饭，就会饿死，所以当缺乏胰岛素的时候，不给补充胰岛素。光吃药也刺激不出胰岛素分泌，所以说，他并非因为注射了胰岛素而依赖胰岛素，是因为他体内本身缺少了胰岛素，我们不得不去补充胰岛素。那第二个问题，我们注射胰岛素怎么避免胰岛素引起的低血糖反应。首先，注射胰岛素治疗的患者，我们要求生活规律，这个生活规律包括饮食的定时定量，为什么说要定时呢？如果他吃饭早了，可能血糖会高。但是注射了胰岛素，如果吃饭时间晚了，时间没有固定，他也会引起低血糖，因为胰岛素作用时间是固定的，

为什么要定量呢？患者每天注射的胰岛素量是医生根据你的血糖，根据平时正常的饮食量的而确定出来的，但是你某一天吃饭少了，胃口不好了，胰岛素量没减，那相对你原来的饮食状态，你进食的热量少了，胰岛素量没有相应的减量的话，病人会出现低血糖，所以进餐要定时定量。这个与运动量也有关系，那么按平时的运动状态，胰岛素量可能是正好的，若某一天爬山，做剧烈运动或者去跑马拉松去了。当消耗大量热量的时候，此时的机体就不需要那么多胰岛素了，胰岛素量没减，也会出现低血糖。为了避免注射胰岛素治疗的人出现低血糖，

第一，我们要让患者了解什么是低血糖，低血糖常常会出现哪些表现，比如说患者出现饥饿感、心慌、手抖、出汗，有可能是低血糖。如果患者方便，立马测个血糖看看是不是低血糖。如果不方便，我们应该及时补充糖分、吃点东西。如果纠正了，那可能就是低血糖，这是第一个。

第二个，我们所有服用降糖药的，包括胰岛素，包括口服降糖药，所有服用、使用降糖药治疗的患者，应该随时带一点儿糖。我都嘱咐患者，你就在那个糖，代的哪种糖，容易打开包装的，有些糖我们知道两边封起来，他手抖的时候开都开不了，那种一扭就能打开的糖（比较推荐），所以容易打开包装的，在出现低血糖的时候及时自救，一旦出现饥饿感、心慌、出汗，那赶快吃上。

再一个，有些人，他担心高血糖，他看到慢性糖尿病的并发症，他就担心自己血糖控制不好，在出现轻微低血糖的时候，他不去进食，因为我碰上过这种病人，即使是你嘱咐过他，一旦出现低血糖症状，这时候喝糖水是最快的救治办法。如果不是很严重，也可以吃点馒头，吃点东西，吃点糖都可以，但那个人已经出现低血糖症状了，他不敢吃这些含热量的，他吃了一块萝卜，结果一会儿手抖了，他想出来已经没法从病房里边往外走，想叫人他已经没法出来了。扶着墙站着抖，正好我没下班，要去看一下病房，哎呦，我说这怎么了，他说话都哆嗦了，我意识到他低血糖了，赶快拿高渗糖给他喝了。问他原因，他说因为他孩子给送饭，当时还没送来饭，在这之前他就已经出现饥饿感，心慌，他觉得有点低血糖，但怕血糖高了，不敢吃糖，他有糖（也没吃），他就吃块萝卜，结果延误了及时的救治，不过还好我们及时发现了。

所以有些人因为他怕高血糖，即使低血糖时，他也不吃含糖的，含热量高的食物。所以说我们临床糖尿病人要知道，高血糖要钱，低血糖要命，为什么这么说呢？高血糖一天两天，一年两年，未必导致患者有生命危险，但是一次严重的低血糖就有可能要人命。所以曾经有一个医者说，一次严重的低血糖，有可能抵消终身血糖控制良好所带来的益处，所以高血糖和低血糖，我们都要避免。

Doctor Kang

糖尿病是怎么发生的？

逄主任

糖尿病是个多因素疾病，很难说是某一个原因造成的。但是对比过去这三十年来，我们生活水平提高了，我们中国人对脂肪、对糖的消耗量大了，我们看到糖尿病患病率确实高了，这说明与我们的生活方式是密切相关的。

所以我常常说，糖尿病虽然是个多因素疾病，但是我们个人能做到的，就是要严格生活方式，要规范自己的生活方式，尽量的管住嘴，迈开腿。你吃多了，营养增加的同时，也带来了一些不良的影响。像过去在六十年代，我记得那时候多数人都是步行，五六十年代，家里有个自行车都是比较富裕家庭才能买。但是现在一看，很多家都有车，有汽车，连自行车都不骑了，那就导致运动量减少。再有一个，在麦当劳，肯德基吃个薯条，别看就是一包薯条，但是油炸以后，它的热量就会增加，其实营养没有增加多少。我们现在就是吃进来的多了，消耗的少了，所以说，我觉得这个是最常见的原因。

但就糖尿病病理生理机制来看，从我们最初认识到三部曲，五重奏，八重奏等等。那意思就是说，临床研究只是一些理论性的东西，但给患者通俗一点来讲，患者最关注的，糖尿病是怎么得的？因素很多，但是我们个人能做到的就是严格控制我们的生活方式，管住嘴，迈开腿。因为健康的生活方式对糖尿病是非常有利的。