中医实证·水饮证：水、饮、痰、湿乃四大阴邪，潜伏之处不同

中医实证·水饮证

水、饮、痰、湿乃四大阴邪，潜伏之处不同，见症千变万化。若为其症状所惑，则万象纷纭，难以尽识；若识其根本，则能执简驭繁，知常达变。

水饮症，其辨证要点在舌。凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮！遇此舌象，不论症状如何，即当利水；水饮去则症状减。若妄加辨症，反舍近求远！

水、饮、痰、湿有何区别？四者同出一源，但形态及特性却异。湿者，潮湿之气，乃无形之邪。水、饮、痰乃有形之邪！水与饮最为相近，常并称为水饮。痰与湿差异较大。

湿者，散之如雾，聚之成痰。积水为饮，饮凝为痰。水清、饮稀、痰稠。

水饮痰湿的形成，论及形态差异，可概括为：从无形到有形，从弥漫到聚集，从清稀到浓稠。

水邪致病，可分三类：水饮、水臌、水肿。

水饮证主症就是舌象。只要舌胖大苔水滑，不任是何病名，都按水饮论治。

《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：

问曰：夫饮有四。何谓也？

师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。

问曰：四饮何以为异？

师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆，倚息短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。

痰饮：脾主湿，肺主津；脾为生痰之源，肺为贮痰之器；脾与胃相表里，肺与大肠相表里；脾肺不运，水湿流注胃肠，聚为痰饮。

悬饮：水停胁下，咳则牵引胸胁作痛，或兼发热，此乃悬饮。即今之所谓“渗出性胸膜炎、胸腔积水”之类。

溢饮：水气行于四肢，手足浮肿无力，谓之溢饮。

支饮：水饮停于胸膈、胃脘，如物支撑，以至心下坚满，咳逆不顺，谓之支饮。

病痰饮者，当以温药和之。

心下有留饮，其人背寒冷，如手大。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

病者脉伏，其人欲自利，利反快。虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防己汤主之。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。

心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之。

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。

夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

咳逆、倚息、不得卧，小青龙汤主之。

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。

水饮证方剂及运用

1、苓桂术甘汤·苓桂枣甘汤·苓桂姜甘汤

苓桂术甘汤：由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。水饮所生，多因脾虚不运，阳虚阴凝。方中用茯苓利水，是治标；配合白术、甘草补脾，以绝水之源，乃治本。桂枝温心阳，振胸阳，散寒凝，降逆气，可收以阳消阴，制水上泛之功。水停中焦，最易犯上，此乃心属火，水克火之故也！桂枝配甘草，辛甘化阳，可补心阳。桂枝在温阳之际，尚有降逆之功，故能实其上以制其下也。

苓桂枣甘汤：由茯苓、桂枝、大枣、甘草组成。《伤寒论》65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”汗为心之液，发汗过多，心阳随汗液外泄而受损，上虚不能制下，以致水气蠢蠢欲动，欲作奔豚。欲作者，将作而未作也；虽脐下悸动不安，但尚未见逆气上冲。此证因汗多伤阳所致，故重在补心阳生津液，水当利但不宜太过。大枣性甘缓补脾能生津；配茯苓，可利水而不伤津液。

苓桂姜甘汤：由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。《伤寒伤》356条：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。水停中焦，阳气受阻，不达四肢而手足厥冷，病因在水饮而非寒凝。不散其水饮而治肢体厥冷，治为不当。若水饮下注胃肠则生腹泻。此证水饮较甚，用生姜散水气。

鉴别使用：白术、大枣皆能补脾。苓桂术甘汤用白术意在运脾利水，苓桂枣甘汤用大枣意在保津利水，苓桂姜甘汤重用生姜意不在补而在散。生姜辛烈，发散水气之力犹强。苓桂术甘汤重在治脾，苓桂姜甘汤重在治胃。此三方，看似雷同，但一味药之差，所治病机不同，经方组方之严谨精妙，令人叹服！

2、半夏麻黄丸·小半夏汤·小半夏加茯苓汤

半夏麻黄丸：由半夏、麻黄等份组成，主治水饮内停，上凌于心，以致心下悸动之症。肺主通调水道，故用麻黄宣肺以行水，半夏和胃消痞而降逆，二药合用，一宣一降，共凑行气散饮之效。但麻黄过用，恐发越津气，故本方以丸剂小量，缓缓图之。

小半夏汤：由半夏、生姜组成。主治水饮停聚胃脘，上逆作呕之症。半夏消痞散结，降逆止呕；生姜散发水气，擅长止吐。半夏生姜合用，可消痰涎水饮，治心下逆满之症，且止吐力甚强，乃止吐之祖方。

小半夏加茯苓汤：重在利水。小半夏汤重在降逆止呕。

3、枳术汤·桂枝去芍药加麻辛附子汤

枳术汤：由枳实、白术组成。枳实消胀下气，白术运脾燥湿。主治脾胃虚弱，中焦不运，水饮内结，积于心下，至胃脘膨胀坚实，甚则包块起伏，聂聂悸动之症。

桂枝去芍药加麻辛附子汤：阳虚阴凝，水气结于心下，以致心下坚满，腹大如鼓，或兼肢冷便溏之症。经云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。此方温阳散气，不利水而水自消。

4、木防已汤：水饮停于胸膈，逆于心则心下坚满，逆于肺则咳喘倚息，泛于上则面目虚浮、面色黧黑。方用桂枝通阳散结，木防已化水行饮。然痞坚之处，必有伏阳；吐下之后，定无完气。故又用石膏以清郁热，人参以扶正气。

5、停苈大枣泻肺汤：肺主津，主通调水道。若肺气失宣，津水不布，则聚而生饮，可致胸满咳嗽，喘不得卧之症。方只二味，停苈子泻肺平喘，大枣缓急保津，却攻补兼施。

6、十枣汤：水饮顽痰伏于体内隐僻之处，或积蓄日久，根深蒂固，非寻常之药能攻克。十枣汤由大戟、芫花、甘遂组成，皆搜刮痰涎之峻猛品，能涤荡五脏六腑。唯太猛，故以大枣煎汤送服，意在缓其药力，保存津液，务求祛邪而不伤正。

7、桂枝去桂加茯苓白术汤：《伤寒论》云“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此症粗看，似为表证，实则为水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。利其水，太阳经气畅达于外则诸症自解。此证有四大症候：“颈强、发热、心下满痛，小便不利”，犹以“小便不利”为辨证关键。然而，临床中四大症候并非同时出现；当某些症状单独表现突出时，人常不识。故分别表述：

发热，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气外郁之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。(陈慎吾医案)

颈强，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气受遏之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。

胃脘隐隐胀痛(即心下满微痛)，舌苔水滑，小便不利，此水饮内停之证，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。

恶寒特甚，虽重裘棉加身仍不解。且头痛项强，骨节酸楚，痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。迭进解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。此水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。(李亚光医案)

按：水饮内停，太阳经气被阻，不能归腑，郁于表则发热；不能外达，失于温煦则恶寒、颈强。

8、五苓散：《伤寒论》71条“太阳病，若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”。脉浮而微热乃太阳经证；小便不利、渴而能饮乃水停膀胱之腑证。此证为太阳经·膀胱腑表里同时为病，用五苓散发汗兼利水，可表里双解。按《伤寒论》原意，五苓散证乃太阳经表邪不解，引起内腑气化不利以致水停膀胱之证，又称蓄水证。但在临床中，蓄水证往往已不兼表症。

《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”太阳经气化不利，水不化津，则口渴；水气内蓄则少腹胀满、小便不利。故五苓散证的主要证候为：小便不利，少腹胀满，口渴欲饮。

桂枝去桂加茯苓白术汤证乃水饮内停以致太阳经气不利；五苓散证乃太阳经气不利以致水饮内停。二者病机正好相反。前证“心下满微痛”，显示水停中焦为主,专于利水。后证乃水蓄膀胱、水停下焦，通阳并利水。水停中焦，胃脘多水，故不渴、恶饮；若饮水多，必心下悸，或心下满微痛，且往往小便通利。水停下焦，气化不利，津液不布，故口渴、欲饮，少腹急结，必小便不利。因此，是否口渴与是否小便不利，乃分辨水停中焦与水停下焦的关健。在第72条“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之”中，有“烦渴”一词，犹当重视。烦渴是异常口渴的意思，意味着五苓散证候群中，口渴一症比较明显。

9、猪苓汤：肾主水，阴虚水泛，猪苓汤主之。组方猪苓、茯苓、阿胶、泽泻、滑石。

咳嗽，咽干，面浮肢肿，小便不利。此肺肾阴虚，水气内滞，予猪苓汤；失眠，心烦，小便不利，舌红苔滑，脉细濡。此肾阴不济，心火上浮，水气内滞之证，予猪苓汤；腰酸，耳鸣，水肿，小便不利，舌红苔滑。此阴虚水泛，猪苓汤主之；腹泻，口渴欲饮，小便不利，舌红苔黄，脉沉细。此阴虚水泛，予猪苓汤。

阴虚水泛之证，人多难识，误治者多。此证以舌红苔滑、小便不利为主症，常兼口渴咽干、心烦失眠、腰酸耳鸣，手足心热，两颧潮红，面浮身肿等症。治疗上，滋阴多助湿，利水恐伤阴，单用一法常顾此失彼，需“滋阴·利水”并用。

10、真武汤：肾主水，阳虚水泛，真武汤主之。组方茯苓、芍药、白术、生姜、附子。

《伤寒论》云：“太阳病，汗出不解、其人仍发热，心下悸，头眩、身颤动、振振欲擗地者，真武汤主之。”此证汗出伤阳，虚阳浮越则发热乃见于面，阳虚水泛，水气凌心则悸，水气上蔽则眩，水气浸淫经脉则肢体颤动，摇摇欲倒。

真武汤与五苓散的使用鉴别：二方皆能温阳利水。五苓散治在膀胱不利，脉偏浮，以腹满、小便不利为主症；真武汤治在肾阳不足，脉偏沉，以形寒畏冷为主症。五苓散重在通阳利水，真武汤重在温阳化气。

11、泽泻汤：组方泽泻、白术。凡实物浸入水中，日久必定膨胀。此证以舌体异常胖大，齿痕明显为主证。遇此舌象，必有水饮久伏，可不计症状如何，直用泽泻汤以消其水。

12、已椒苈黄汤：组方防已、川椒目、停苈子、大黄。主治留饮、肠间水气。功效，前后分消，导浊排饮，使肠间水饮从二便出。主症，大便秘结，小便短涩，腹满，口渴，或兼肠鸣漉漉，或间面目浮肿。

病机：水饮壅滞肠间，则腹满胀大，肠鸣漉漉；津凝不化，上则口舌干燥而不欲饮，下则大便秘结；三焦气化决渎不利，则小便短少；水气久不下行而上泛，则面目浮肿。以防已、川椒目行水气。肺为水之上源，与大肠相表里，故用停苈子泻肺顺肠，大黄排浊。诸药合用，使水饮从二便分消，属“下”法。咳喘，臌胀者，常兼此证。

13、甘遂半夏汤：组方甘遂、半夏、白芍、甘草、蜂蜜。主治痰饮结留肠间。功效，搜肠刮肚，峻逐顽痰痼饮。主症，心下坚满撑胀，时欲腹泻。泻后暂安，稍后心下坚满撑胀依然如故。

病机：肠道重叠曲折，乃藏污纳垢之所。水饮久居，粘滞肠道，如青苔附井。顽痰痼饮蓄于胃，则心下坚满，胃脘胀痛；蓄于肠者，因水性趋下，故时时欲泻。泻后痰饮去而未尽，后复聚之。故泻后症状稍减，稍后依然如故。甘遂乃攻逐水饮峻猛之品，能涤荡脏腑，尽扫污浊。半夏化痰散痞，芍药、甘草、蜂蜜缓急养阴，使邪去而正气不伤。

已椒苈黄汤主治痰饮在肠，多二便不利；甘遂半夏汤主治痰饮蓄积，由肠泛胃，以下凌上，故心下坚满，且时时下利。

14、大黄甘遂汤：组方大黄、甘遂、阿胶。主治水与血互结于血室（胞宫）。功效，破瘀、逐水、扶正。主症，妇人产后腹膨胀，小便稍感不利，口不渴。

病机：妇人产后腹胀满，有蓄水、蓄血之不同。腹满而小便自利者，为蓄血；腹满而小便不利，且口渴欲饮者，为蓄水。妇人产后腹膨胀如敦状，小便涩，口不渴，此水与血互结于血室（胞宫），当破瘀与逐水并用。因攻伐之剂，药力峻猛，故加阿胶以济养之。

甘遂半夏汤与大黄甘遂汤皆逐腹中水饮，甘遂半夏汤重在攻邪逐饮，大黄甘遂汤则攻补兼施。

15、牡蛎泽泻散：《伤寒论》394条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”组方泽泻、牡蛎、海澡、蜀漆、停苈子、商陆根、栝蒌根。主治大病初愈、体虚、下肢浮肿者。功效，软坚、滋阴、利水。

16、栝蒌瞿麦丸：《金匮要略》曰“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。”组方茯苓、瞿麦、山药、附子、栝蒌根。主治水停中焦、津不上行则口渴、津不下达则小便不利。功效，滋阴利水。

方义：茯苓、瞿麦淡渗而利水，山药入脾肺二经，补脾肺且能润燥，栝蒌根生津润燥，此二者合用，能滋阴保津。又：水为阴邪，故佐少许附子以助气化。

此方攻补兼施，利水同时滋阴，干水而不伤阴，滋阴而不助湿，与猪苓散有类似功效。然猪苓散治在下焦，栝蒌瞿麦丸治偏于中焦。