有没搞错？人家放艇演习坠艇，这哥们常规检查坠艇身亡!

2006年6月16日某中心平台安排当日的救生艇月度检查工作。0810季某与刘某进入艇内进行空气瓶压力、油位等一系列检查。之后，刘某让季某出去观察螺旋桨，其在艇内启动柴油机，一切正常后，季某进入艇内与刘解开安全绳。刘说你先出去，我填完表就上去。此时刘坐在艇门口，然后季某出去整理救生衣。不久听见咚的一声，发现救生艇坠海。季某马上报告，平台启动应急程序，将刘某救到甲板抢救后通过直升机送往医院，经抢救无效后死亡。经检查，事故救生艇的检验证书齐全，吊艇机没被启动，吊艇架没发现异常情况，这只能说明救生艇的释放器发生了动作。经过核实发现事故救生艇的吊艇释放器发生了动作，也就是说刘某在没系悬挂钢丝绳的情况下启动了应急脱钩程序，导致艇毁人亡的事故。

全封闭救生艇在艇首尾两端各设置一特定吊钩，通过与中心释放系统相连的软轴“推—拉”，确保同时脱钩。中心释放机构包括一自动互锁装置，该装置在艇离水时关闭，锁住脱钩手柄，避免意外脱钩。当艇入水时，由于静水压力释放器作用使该互锁装置脱开，这时才可以操作脱钩手柄。应急释放操作时需移开（击碎）自动锁住杆罩，移开保险销，提起自动锁住杆，转动操作杆，即可使吊钩处于释放状态。

原因分析

（一）直接原因

1.救生艇检查时，没有检查固艇索是否系固妥当，或错误的解掉了固艇索

2.当事人不熟悉操作程序，在没有安全措施的情况下错误启动救生艇应急释放程序。

3.做功能试验时没有对悬挂绳是否挂好进行确认。

4.应急警示系统有缺陷，艇内没有警示标志。

（二）根本原因

1.缺乏安全意识，没有充分考虑存在的风险。

2.对关键的安全行为没有充分的认识，无有效的手段确认工作人员是否对设备熟悉，相关培训工作欠缺。

经验教训

1.加强关键设备关键操作人员培训，对救生艇的负载释放装置及操作原理提供足够的熟练训练，掌握该装置安全操作程序和方法。同时完善救生艇警示标志。

2.加强人员的安全意识及不同操作环境下的风险评估。

3.强化工前会制度和班组管理，确保对风险进行全面的评估并采取有效的防控措施。