『强直性脊柱炎』刘英治疗强直性脊柱炎的临床经验
强直性脊柱炎（anky losing spondy utis，AS）属血清阴性脊柱关节病，是一种主要侵犯中轴关节或同时伴有外周关节受累的慢性进行性炎症性疾病，属中医“痹证”范畴，古有“大偻”“骨痹”“肾痹”“腰痹”“竹节风”“龟背风”之称。该病男性多于女性，青壮年居多[1]，其病因和发病机制仍不甚明了，学者们多认为与遗传、感染、免疫环境因素等有关。刘英教授为山东中医药大学附属医院风湿免疫科主任、主任医师、教授、第四批全国名老中医药专家学术经验继承人， 擅长治疗风湿类疾病，尤对强直性脊柱炎的诊治经验丰富、疗效显著。
1 病因病机
1.1 中医方面 就其病因病机的探讨，历代有以外感六淫邪气立论，有注重肝肾亏虚为本，《医林改错》提出“痹症有瘀血说”[2]。刘英教授指出，AS在脏与肾关系密切，在经络与督脉、膀胱经相关。肾为先天之本，主骨生髓，内藏元阴元阳，肾脏亏虚则骨失淖泽，且不能养肝荣筋；督脉行脊里络肾，为“阳脉之海”主一身之阳气，若督脉受损，首先影响其统率全身阳经的作用，首当其冲表现在人体脊背的病变，《素问・骨空论》说：“督脉为病，脊强反折”，《难经・二十九难》说：“督之为病，脊强而厥”，均与AS患者所表现的临床症状密切相关。又知膀胱经为足太阳之经，结合该病多发于青壮年男性，发病部位多为脊柱中轴关节，故认为AS发病与人身之阳气密切相关。“至虚之处，必是容邪之所”，刘教授还指出，阳虚是本病的关键，正如《素问・生气通天论》所载“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”素体阳虚之人久居寒湿之域或疫毒之所，风、寒、湿、毒之邪趁虚内侵，痹阻肾督，阳之布化失司，阴之营荣失职，伤骨则痹痛僵曲而不遂，损筋则“软短”“弛长”而不用，亦可生“大偻”之疾。综上可认为AS病因病机特点为本虚标实，肾、督亏虚为本，风、寒、湿、毒为标。
1.2 西医方面 刘英教授指出现代医学研究发现AS的发生与HLA-B27高度相关[3]，并有家族发病倾向，这佐证了先天禀赋不足、肾精亏虚与本病的发病相关。刘教授还强调AS的病理特点是肌腱附着单点炎，一般认为可能和泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌和结肠耶尔菌等某些肠道病原菌感染有关，推测这些病原菌激发了机体的炎症应答和免疫应答，造成组织损伤而引起疾病。这一点又和中医病因中外邪尤其是毒邪致病相呼应。
2 治疗
治疗上刘英教授按病程把疾病分为三期，即活动期、稳定期和疾病后期，其中以活动期的治疗最为关键。
2.1 活动期 刘英教授经长期临床实践总结得出，AS活动期以邪气嚣张为主，此时湿热痹阻为主要矛盾，多辨证为湿热痹阻证。临床表现为腰骶或腰背部疼痛为重，夜间痛甚，晨僵明显，休息后不缓解，伴或不伴外周关节肿痛，多数患者脉为弦数、苔黄，治当驱邪兼以扶正。 西医检验多发现C反应蛋白、血沉明显升高，刘英教授认为炎症反应是疾病活动的关键，病情活动本质为炎症介导的骨的破坏与修复同时进行，但修复速度大于骨的破坏，导致肌腱、韧带等的纤维化、骨化，最终导致受累关节融合，故西医的治疗抗炎是关键。刘英教授善中西医结合治疗本病，中药治本重在补虚兼以驱邪，西药治标重在抗炎。具体言之，中药以补肾壮督强筋骨为主兼清热利湿，方选四妙散加减，整方如下：黄柏9g，薏苡仁30g，牛膝20g，川断20g，杜仲20g，狗脊15g，大血藤20g，当归12g，川芎9g，羌活15g，独活20g，金银花20g，虎杖15g，荜澄茄9g。若夜间腰背痛严重持续3个月以上者，则多提示病症湿热较重，加用雷公藤15g等以清热解毒，利湿消肿；若外周关节肿甚，加泽泻20g，茯苓30g以增强利湿之功；关节痛甚者，加青风藤20g，忍冬藤20g以舒筋活络止痛；肢体屈伸不利，腰背僵硬者，加炒白芥子15g，僵蚕15g以祛痰通络。西药常用非甾体抗炎药（NSAIDS）联合慢作用抗风湿药（DMARDS，中轴型一般选反应停75mg，口服，顿腹po qn，外周型则多用柳氮磺砒啶0.5g，口服，3次/d po tid），以控制炎性反应，重在治标。中西药相合，标本兼顾，疗效显著。
近年来国内外多运用肿瘤坏死因子抑制剂治疗活动期强直性脊柱炎，然这类药物并没有使病情获得根本性的控制，停药一年后复发率高。但若患者病情进展速度快，骨破坏严重，刘英教授建议结合运用生物制剂迅速阻断炎症反应以控制病情，为常规中西药的治疗提供治疗时机，降低致残率。刘英教授还强调，强直性脊柱炎的治疗一般不推荐使用激素治疗（若伴有抗链球菌溶血素O升高者，为保护心脏需酌量使用激素），因激素往往可导致严重的并发症，如股骨头坏死等而致残。
目前，督灸治疗应用于AS活动期也很常见，且疗效明显。刘英教授解释AS活动期本属素本阳虚、湿热痹阻，因灸能温阳散寒，亦能以热引热，使热外出，故督灸具有温补阳气、祛邪泄热的作用。灸后起泡，则是给邪以出路。
2.2 稳定期 活动期经积极治疗病情控制者属稳定期，此期症状较活动期明显减轻。此时邪去正虚，肾督亏虚、血瘀阻络上升为矛盾的主要方面，证属肾虚血瘀证，中药以补肝肾为重点，并以清热利湿、通络活血。方选独活寄生汤加减，整方如下：独活20g，桑寄生20g，续断20g，狗脊15g，牛膝20g，补骨20g，生地15g，当归12g，川芎9g，土鳖虫10g，金银花20g，薏苡仁30g，炒白芥子9g，赤芍15g。若夹有寒湿者，加羌活15g、桂枝12g；夹有湿热者，加用秦艽15g、穿山龙30g、土茯苓30g、虎杖15g；若腰痛脊强、足膝酸软较重者，可加巴戟天12g；阳虚寒胜者，可加制附片6g、肉桂3g；若痹证日久，气虚明显者，可加黄芪30g、党参20g。西药酌情减量，若患者疼痛不明显可停服非甾体抗炎药，反应停减至50mg，口服，顿服，柳氮磺砒啶减至0.5g，口服，2次/d po bid继服，待症状进一步减轻后可逐渐停服西药，仅保留中药维持治疗。
2.3 疾病后期 即AS的中晚期，此期主要为治疗不规范或不及时，导致肌腱、韧带纤维骨化融合。其主要表现为腰背部疼痛、僵硬，甚则强直畸形，活动不利，畏寒怕冷，遇寒痛剧，得温则减，舌质略红，苔薄，脉沉细涩。刘教授强调此期治疗同疾病稳定期，但更重视痰瘀阻络证候的治疗，治以温肾强督，化痰祛瘀散结之法，药用淫羊藿15g，补骨脂15g，熟地15g，枸杞子12g，菟丝子15g，杜仲15g，怀牛膝20g，狗脊20g，当归12g，赤芍20g，制乳没12g，穿山龙30g，细辛6g等。刘英教授还特别指出中晚期强直性脊柱炎患者腰背痛突然加剧，疼痛程度与急性炎症指标不相称，非甾体抗炎药甚至糖皮质类固醇疗效欠佳，应考虑到胸腰椎骨折可能，切勿误诊，错失治疗时机，给病人造成不可挽回的损失。
3 验案举例
宋××，男，34岁，2014年10月16日初诊。主诉：腰骶部疼痛7年，加重一年。现病史：患者7年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息无缓解，晨僵不明显，于当地医院诊断为AS，予氨糖美辛肠溶片，及中药活血化瘀治疗，效不佳。近1年来腰骶部疼痛逐渐加重，颈项及背部疼痛，僵硬不适，夜间痛甚，翻身困难，影响工作、睡眠，晨僵30分钟左右。现伴有双肩、双髋、双膝关节疼痛，左下肢时有麻木。纳可眠差，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。专科检查见腰部向前、后、侧方向活动受限，双侧“4”字试验（+）。实验室检查HLA-B27（+），血沉64mm/h，C反应蛋白47mg/L。X线：骶髂关节模糊。中医诊断：痹病（湿热痹阻）；西医诊断：强直性脊柱炎。由患者临床表现知属临床活动期，刘教授据上经验中医治以清热利湿，方选四妙丸加减，用药如下：黄柏9g，薏苡仁30g，川牛膝20g，续断20g，炒杜仲15g，狗脊15g，大血藤20g，当归12g，川芎9g，炒独活20g，羌活15g，土茯苓20g，荜澄茄9g，金银花20g，葛根30g，忍冬藤20g。30副，水煎服，日一剂。西药用益赛普（生产厂家 上海中信国建药业有限公司，批准文号 国药准字：S20050058）25mg，H，每周两次，迅速控制病情。11月13日二诊：病情明显缓解，仍有腰骶部疼痛但较前减轻，夜间加重不明显，偶有髋关节疼痛，腰背活动不利，晨僵30分钟，易疲劳，时有头晕耳鸣。纳眠可，二便调，舌质红，苔白，脉弦涩。经上述治疗后病情趋于稳定，湿热之象己退，证候已渐转化，证属肾虚血瘀。拟补肾活血通络止痛之法，药用独活寄生汤加减：独活20g，桑寄生20g，续断15g，狗脊20g，牛膝15g，炒杜仲15g，当归15g，川芎15g，土鳖虫10g，红花9g，蜈蚣2条，葛根40g，金银花20g，大血藤20g，片姜黄15g，桂枝9g，白芍30g，炙甘草6g，穿山龙30g。30副，水煎服，日一剂。西药继用益赛普25mg，H，每周一次。12月11日三诊：病情进一步减轻，乏力减轻，纳眠可，二便调，舌质红，苔白，脉滑。瘀血渐祛，仍有痰湿之象故上方去蜈蚣、土鳖虫，加白芥子12g、荜澄茄6g。20副，水煎服，日一剂。停用益赛普。12月29日四诊：患者服药后症状基本消失，骶髂关节X线片、CT复查示病变无发展，血沉14mm/h，C反应蛋白5.3mg/L，病情趋于稳定，原方继服。
按语：患者为壮年男性，强直性脊柱炎病史7年，近1年来腰骶部疼痛逐渐加重，颈项及背部疼痛、僵硬明显，夜间痛甚，晨僵约30min，伴有双肩、双髋、双膝关节疼痛，舌质红、苔黄腻、脉弦滑数。诸临床症状均说明患者处于AS活动期，证属湿热阻痹证，且病情较重，又患者年纪尚轻，故刘英教授选择应用生物制剂快速控制病情，配合中药分阶段治疗，临床效果显著，患者预后良好。
4 小结
AS发病多为青壮年男性，失治误治致残率高。刘教授将疾病进程分为活动期、稳定期和疾病后期三期，采用中西医结合针对AS不同病程阶段的病理特点，进行分阶段治疗，临床效果确切，为AS患者带来了福音，其治疗思想值得广大医学者借鉴与学习。希望与同行专家携手，继续本病的深人研究，不断提高临床疗效。
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