重磅更新：2020ADA糖尿病诊疗标准（T2DM用药推荐及流程）| 指南分享

每年更新一次的ADA指南已出版，美国2020版糖尿病诊疗指南（ADA 2020）在SGLT2抑制剂方面进行了更新。最近SGLT2抑制剂非常火热，这类药物已加入心衰指南，不仅改善心血管预后，还有延缓CKD进展、降低蛋白尿、降压、减肥功效，在肾脏病领域是继肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂使用以来的“第二次革命”。

ADA 2020在第11章“糖尿病微血管并发症”添加了关于避免在无容量消耗的情况下血清肌酐轻微增加而引起的RAS阻断的中止治疗的新建议（11.5）。该建议指出，在没有容量消耗的情况下，不要因血清肌酐轻度增加（<30%）而中断RAS抑制剂的治疗。指南解释说，使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂（如血管紧张素转换酶抑制剂和ARBs）时，血清肌酐的小幅度升高（比基线水平高出30%）不得与AKI混淆。对糖尿病血压（ACCORD-BP）试验中控制心血管风险的作用的分析表明，那些随机接受高达30%血清肌酐升高的强化降压治疗的患者，其死亡率或进展性肾病没有任何增加。此外，SPRINT研究中对AKI的8种标记物的测量显示，强化降压组肌酐轻度增加时AKI的8种标记物标记物都没有显著增加，相反，两种AKI标记物（B2M and A1M）在强化降压组中反而降低（参考文献：Am J Kidney Dis. 2019 Jan;73(1):21-30）。因此，在没有容量消耗的情况下，对于血清肌酐的轻微增加（<30%），不应停止使用ACEI和ARB。

降糖目标推荐

2020版诊疗标准指出，多数人的HbA1c水平应控制在＜7%，健康状况好、没有低血糖病史者可降至＜6.5%，有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者HbA1c应控制在＜8.0%。

药物治疗推荐

有关T2DM患者药物治疗推荐主要包括以下九条：

➤二甲双胍是T2DM的首选初始治疗药物。（A）

➤一旦起始，若患者能够耐受且无禁忌证，二甲双胍应一直保留在治疗方案中，其他药物（包括胰岛素）应加入到二甲双胍治疗方案中。（A）

➤某些患者可考虑在初始治疗时可采取联合治疗方案，以延长治疗失败时间。（A）

➤如果患者出现体重减轻、伴有高血糖相关症状，或严重高血糖（HbA1c＞10%或血糖水平≥16.7mmol/L），应考虑尽早启动胰岛素治疗。（E）

➤药物选择应以病人为中心，用药选择应考虑心血管共病、低血糖风险、体重影响、成本、副作用风险和患者的偏好。（E）

➤对于已确诊动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）、或伴有心血管病高危因素、确诊肾病或心衰的T2DM患者，推荐使用经证实有心血管获益的SGLT-2i或GLP-1RA作为降糖治疗方案的药物之一，无论HbA1c水平如何。（A）

➤当T2DM患者使用口服降糖药治疗效果不佳，选择注射降糖药物来增加降糖效果时，应优先选择GLP-1RA而非胰岛素。（B）

➤对于没有达到治疗目标的T2DM患者来说，应立即起始强化治疗方案。（B）

➤应定期（每3-6个月）评估用药方案和患者依从性，根据需要进行调整。（E）

降糖药物对比

在最新的诊疗标准中，二甲双胍依然被推荐为一线用药和长期用药，SGLT-2i与GLP-1RA的心血管获益作用也得到了进一步肯定。此外，更新的指南还对常用降糖药物进行了全面对比（见表1）。

注：

† FDA批准CVD获益；

‡ FDA批准心脏衰竭适应证；

§ FDA批准CKD适应证。

参考资料：

[1] American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetesd2020[J]. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S98–S110 | https://doi.org/10.2337/dc20-S009