妊娠期高血压降压药物使用手册，看各指南和专家共识如何推荐？
作者：黄玉玲
所在单位：中山大学附属第一医院
妊娠期高血压是孕产妇和胎儿发病率和死亡率的主要危险指标。妊娠期高血压会增加子痫前期、妊娠期糖尿病、早产、分娩并发症（如剖宫产和产后出血）等风险。在美国和欧洲，妊娠期间的高血压发生率为6-10%，据联合国组织数据，妊娠相关的高血压占孕产妇死亡率的16%。合理控制血压可以改善围产结局，然而降压药物众多，哪些药物对胎儿有致畸性，哪些药物又相对安全，我们该如何选择？
01
妊娠期高血压的定义
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妊娠期高血压
妊娠20 周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压。
2
妊娠合并慢性高血压
既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
02
降压治疗目的和目标血压
妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病死率和死亡率，改善围产结局。孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg为宜，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注（Ⅲ-B）。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%-25%为宜，24-48h达到稳定。
03
治疗原则
治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。
1
妊娠期高血压
休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。
2
子痫前期
预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。
3
子痫
控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。
4
妊娠合并慢性高血压
以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。
5
慢性高血压并发子痫前期
兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
04
各种指南和专家共识对于
妊娠期高血压的用药推荐
（1）2015中国妊娠期高血压疾病诊治指南/2015中国高血压合理用药指南
常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。
常用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等；
如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；
孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向（Ⅲ-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪（Ⅰ-D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ-2D）。
妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅱ-2E）。
（2）2015 ACOG妊娠及产后重症高血压急性发作的紧急治疗处理共识
一线降压药：产时或产后降压药物：拉贝洛尔、肼屈嗪、硝苯地平；
二线降压药：上述药物无效时，可考虑使用静脉泵入拉贝洛尔、尼卡地平，极端情况下使用硝普钠（担心对母亲、胎儿或新生儿的氰化物和硫氰酸中毒，增加胎儿颅内压力或母亲的脑水肿风险）。
（3）2016法国FSH／FSC专家共识声明：高血压和妊娠
一线降压药物：拉贝洛尔、硝苯地平、尼卡地平和α-甲基多巴。
避免使用噻嗪类利尿剂；
ACEI/ARB、阿利吉仑禁用于妊娠中晚期（Ⅰ-A）；
β受体阻滞剂可以导致胎儿发育迟缓，不宜使用。
醛固酮拮抗剂不宜使用，可致动物畸形，与抗雄激素有关。
（4）2016昆士兰临床指南：妊娠期高血压疾病（修正版）
妊娠期降压药物可使用甲基多巴、拉贝洛尔、氧烯洛尔、盐酸肼屈嗪、硝苯地平片/缓释片、哌唑嗪、可乐定。
（5）2018加拿大高血压指南：妊娠高血压的管理
一线药物：拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平、其他β受体阻滞剂（醋丁洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、普萘洛尔）；
二线药物：肼苯哒嗪、噻嗪类利尿剂；避免使用：ACEI/ARB。
05
药品说明书及妊娠期哺乳期用药指南
关于妊娠期用药安全性描述
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附表 |
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药品名称 |
用法用量 |
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拉贝洛尔 |
50-100mg po tid 常用维持量为200-400mg/日 最大日剂量2400mg |
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甲基多巴 |
起始剂量：125-250mg/次 po 2次/日 维持量0.5-2g/日，分2-4次口服 最大日剂量2g |
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硝苯地平 |
30-120mg/d po bid-tid 最大日剂量120mg |
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氢氯噻嗪 |
12.5-25mg/d po qd 最大日剂量100mg |
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肼屈嗪 |
25-50mg po bid， 最大日剂量200mg |
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哌唑嗪 |
0.5-1mg/次，po 2-3次/日 （首剂为0.5mg，睡前服） 最大日剂量20mg |
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可乐定 |
75~300μg po bid 最大日剂量600μg |
总结
（1）妊娠期高血压危害较大，应及时识别，明确诊断；
（2）降压靶目标：孕妇未并发器官功能损伤血压范围130-155mmHg/80-105mmHg；孕妇并发器官功能损伤血药范围130-139mmHg/80-89mmHg。
（3）治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。
（4）各指南共同推荐的一线降压药物：拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平，这几类药物临床使用资料较充分，对胎儿影响较小；二线降压药物：氢氯噻嗪、哌唑嗪、美托洛尔、尼卡地平、肼屈嗪、可乐定等，需在权衡利弊下使用。
（5）孕期避免使用ACEI/ARB类药物，避免使用直接肾素抑制剂阿利吉仑。
参考文献
[1] 妊娠期高血压疾病诊治指南.中华妇产科杂志.2015,50 (10):721-728.
[2] 中国高血压合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）.2015, 7(6):22-64.
[3] 美国妇产科ACOG妊娠及产后重症高血压急性发作的紧急治疗处理共识2015.
[4] 法国FSH／FSC专家共识声明：高血压和妊娠2016.
[5] 昆士兰临床指南：妊娠期高血压疾病（修正版）2016.
[6] 加拿大高血压指南：妊娠高血压的管理2018.
[7] 各种国内药品说明书和FDA药品说明书.
[8] [德]赫里什托夫.舍费尔.孕期与哺乳期用药指南（原书第二版）.科学出版社,2010.
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