同样是脑血栓，“打点滴”还是“做手术”主要取决于……
明天是“世界卒中日”。卒中，俗称”脑中风“。《中国脑卒中防治报告2019》显示，脑卒中已经成为我国人民死亡和残疾的首位病因。其中，急性缺血性卒中大多由血栓形成所致，往往起病急骤、危害巨大。一旦发生急性缺血性卒中，随着缺血时间延长，依靠这些血管提供新鲜血液、维持生命的神经细胞坏死就越多，功能损伤越严重。此时，最有效的治疗方式就是快速实施血管再通治疗，打通闭塞的血管以恢复血供，挽救缺血的脑组织。
溶栓创伤小但有局限性
卒中患者一刻也耽误不得
急性缺血性脑卒中患者的救治过程，涉及的学科众多，评价方法复杂，而时间又是影响救治效果的首要因素。对脑卒中诊疗模式的革新，其实就是对现有的诊疗流程和秩序的再造，涉及神经内科、神经外科、急诊科、影像科、检验科、财务科等。医院的常规诊疗模式是以各科室为核心，现在为了缩短救治时间，要以患者为中心把几个学科整合起来。
想象一下：如果您的家人因缺血性脑卒中被送到医院，您对医生的期待是什么？一定希望医生以最快的速度完成问病史、体格检查、抽血、脑核磁和血管再通治疗（溶栓或取栓）。而完成这些过程需要神经内外科、急诊科、影像科等相关科室医生的参与。如果让您带着家人一个个科室地转，每去一个科室都要排队挂号、缴费、检查，宝贵的时间不都耽误在繁琐的流程中了吗？
对于时间就是生命的急危重症卒中患者，优化流程，提高效率，让每一名患者都享受到VIP式的快速救治，是医生的使命和责任。
在国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会的推动下，长海医院成立了国内首家完全独立运行的脑血管病中心。DNT（Door to Needle Time，中文含义是进医院门到给药时间）从最初的两个小时，半年后就缩短到了47分钟，之后又缩短到近30分钟，如今的平均时间维持在20分钟左右，最快的只用了9分钟。
选择最恰当的治疗方法
不让任何一名卒中患者在医院内被耽搁，应满足两点：一是医生争分夺秒进行治疗，二是选择最恰当的治疗方法。
2015年，随着5项重大国际临床研究结果的发布，急性大血管闭塞性脑梗死采用血管内取栓，其疗效被证实要优于单纯的静脉溶栓治疗。按照现行指南推荐的标准治疗方式，这类患者如果发病时间超过4.5小时，应尽快实施血管内取栓再灌注治疗。但如果发病在4.5小时以内，则建议桥接治疗，即先实施静脉溶栓，同时尽快实施机械取栓。
由于静脉溶栓对大血管闭塞的再通率只有20%左右，而机械取栓的血管再通率达90%，那么，对于发病4.5小时内的患者，要取得最佳效果，应该先溶栓再取栓，还是跳过溶栓直接取栓呢？这个问题久久地困扰着全球的脑血管病医生。
2017年刘建民团队联合41家医院的卒中中心，共同发起了DIRECT-MT（中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估）研究，并最终于2020年5月7日在全球首次证实，对于发病4.5小时内的前循环大血管闭塞性缺血性卒中，直接取栓的疗效不亚于桥接取栓。研究结果发表在著名的《新英格兰医学杂志》上，得到了国际医学界的广泛认可，并入选由健康报社评选的2020年度“中国十大医学科技新闻”。
溶栓与取栓未来均可期
医学研究探索是一个漫长的过程，往往解决了一个问题，又面临更多新的问题。如果未来取栓的综合技术获得革命性突破，可能就会有更多的患者从直接取栓中获益。但也许溶栓药物取得重大突破，使静脉溶栓的疗效大幅提升，效果更好，安全性更高，那更多的患者将会从溶栓中获益。无论如何，随着研究的不断深入，疗效一定会越来越好。
作者：海军军医大学第一附属医院脑血管病中心 张永鑫