【读片时间】第1675期：胃黏液腺癌
女，42岁。因进食梗阻感3个月就诊，无其他不适，B超发现大量腹水。
图A〜D分别为CT平扫与三期增强扫描。平扫示胃壁不规则增厚，最厚达3.0cm，胃壁内见散在斑点状、粟粒样钙化。在动、静脉期，增厚胃壁无明显强化，胃壁黏膜呈不连续的线状轻度强化。延迟期病灶呈轻至中等度的不均性强化，正常胃黏膜线中断破坏，胃外壁凹凸不平。部分网膜增厚。胃周及腹膜后见肿大淋巴结，肝周及脾周见水样密度。
胃壁不规则增厚伴弥漫性钙化、腹腔积液、肿大淋巴结等是本例病变的影像特点。另外，胃外壁凹凸不平，提示病灶突破浆膜层。故首先考虑胃的原发恶性肿瘤。需要考虑的病变如下。
1.胃癌首先考虑钙化性胃癌。属少见病例，以肿块伴散在或弥漫性钙化为主要特征。其组织学分类为黏液腺癌、印戒细胞癌或富含黏液的低分化腺癌，以黏液腺癌多见。黏液腺癌因富含黏液，在 CT平扫和动脉期增强上常表现为相对等低密度。延迟期多为不均性或分层状轻至中等度强化。这些特点基本与本例相符。
2.间叶组织源性恶性肿瘤平滑肌肉瘤可合并黏液样变性，但钙化较少见。恶性神经源性肿瘤可见钙化，多为散在性的，但病灶相对局限，不如本例呈广泛浸润性生长。其他罕见的间叶性肿瘤包括骨肉瘤或软骨肉瘤，往往以局部肿块为特征，伴瘤骨密度或软骨钙化密度，以斑片状或环形为主。结合本例影像特点，要考虑到间叶源性肿瘤的可能，但与几种常见组织类型的间叶源性恶性肿瘤典型表现不符。
影像诊断：胃癌伴胃周淋巴结及腹腔转移，建议结合胃镜检查。
手术所见：腹腔内中等量血性腹水，肿物几乎占据全胃，胃小弯及胃窦处呈硬板样，表面不光滑，固定，胃体大部分变硬，浆膜面覆大量硬结物。膈肌表面、肝胃、十二指肠韧带内以及壁腹膜密布米粒样硬化物，肝左叶表面散在白色结节。手术未能切除，行胃空肠吻合术。
病理诊断：胃黏液腺癌。
部分文献将伴有钙化表现的胃癌称为“钙化性胃癌”，其钙化原理不是很清楚，目前有多种学说。多数学者认为肿瘤黏液是一种糖蛋白，其与临时钙化带内软骨的成分相近，具有强烈钙化倾向。“钙化性胃癌”多属能够分泌黏液的胃癌，以胃黏液腺癌最常见。它也被称为黏液样、胶样或凝胶样癌，是胃癌的少见亚型。
一些学者最近的研究认为“钙化性胃癌”一词不很恰当，其实质是胃黏液腺癌的表现，本例影像学表 现为典型的胃黏液腺癌，属胃癌的一种类型，钙化即是其特征之一。胃黏液腺癌细胞能产生大量黏液分泌到细胞外，形成大片黏液蓄积，称黏液糊，癌细胞漂浮在黏液糊内，肿瘤肉眼观呈胶冻状，CT值偏低，强化不明显，在MRI T1WI和T2WI上呈不均匀高信号，为其另一特征。
CT扫描可以显示病变的部位、钙化的形态及周围器官受累情况。胃黏液腺癌的钙化均为点状或粟粒状，大小为1〜3mm，位于增厚的胃壁内，可部分融合成条片状（如本例钙化特点）。而平滑肌瘤或肉瘤的钙化少见，且后者钙化特征多为环形或片状。肿瘤化疗后钙化多为成堆的萎缩性钙化。有文献归纳了胃黏液腺癌的一些特殊的CT表现：①胃壁广泛肿块样增厚，呈浸润性生长改变，与周围正常组织无明显分界。②增厚的胃壁间见低密度带或胃壁全层呈低密度。③肿块内见弥漫性或散在分布的点 状、粟粒状、条片状钙化。④平扫和早期增强呈等低密度改变，并可见更低密度区（提示富含黏液）。延迟期可见轻至中等度强化。⑤胃周或后腹膜肿大淋巴结、腹水、种植等转移征象。
胃黏液腺癌病理类型分化程度低，恶性程度较高。有学者认为，“钙化性胃癌”（胃黏液腺癌）与“非钙化性胃癌”相比，其复发及转移的概率较高，预后较差，胃黏液腺癌的转移灶也可出现黏液湖，形成钙化等，为其又一大特征。了解胃黏液腺癌的病理基础及其CT/MR表现，提高对其的准确诊断，对于临床治疗方案选择及估计预后具有指导意义。