尹恒老师谈语音治疗 — 关于鼻咽内镜的操作

在腭咽闭合功能和腭裂语音评估里有一项特别重要和基本的检查方法：鼻咽内镜检查，这是唇腭裂学界公认的首选客观检测方法，尤其是在二期腭裂术前。有经验的言语治疗师可以通过主观辩听判断腭咽闭合功能是完全还是不完全，相当于做出一个定性的诊断，但这只是一个总的印象，不能具体出腭咽闭合的程度和几率，需要借助鼻咽内镜，直观地观察患者发音状态下的腭咽运动。

鼻咽内镜

鼻咽内镜的操作

鼻咽内镜由光源机、内镜和显示屏等几部分组成，它的优点是没有放射线，比较柔软，可以弯曲，在不干扰患者发音的情况下，直接看到患者连续讲话时察腭咽口各部分的形态结构、收缩运动形式和程度，这些确切的细节都是二期手术术式的选择依据。

操作时，我们一只手托住鼻咽镜的上端，一只手扶住镜子前端5-6cm处，轻轻地从鼻孔插入，顺着鼻道进入，在腭咽口平面的上方停下，调整镜头的角度，可以完整看到软腭的鼻腔面和两边咽侧壁和咽后壁为最佳，然后引导患者说话。这时可以清楚地看到患者连续性发音状态下的腭咽闭合形态和程度，软腭和咽壁对腭咽闭合的相互关系，闭合过程中软腭及咽壁运动的对称性、协调性等等细节。

所有人都知道鼻咽镜是腭咽闭合评估的最佳仪器，操作也并不复杂，但是目前很多单位并未开展，这是因为它的缺点与它的优点一样明显——患者很好的配合度，特别是小年龄孩子，很难配合整个检查。试想，一根发丝飘进鼻孔里都很不舒服，况且把一条3-4mm的管子放进去，孩子的抗拒程度可想而知。鼻咽镜检查不像输液或者采血这类检查，家长在一旁控制住孩子医生就能强制完成，而鼻咽镜检查需要孩子发音，如果强行插进孩子鼻腔，孩子哭闹尖叫或者抽泣，没法看到腭咽口正常的运动，也就无法进行评估。

在华西做鼻咽镜，几乎不会看到孩子哭闹，因为我们都有“绝招”。

1、亲身感受

经验源于实践和体验，为了切实体验鼻咽镜检查的真实感受，我都在自己身上尝试过。从直径近5mm的旁边带吸引器的内镜，到很细的3.2mm直径的，几种尺寸的内镜我都亲身试过。体验了镜子从鼻腔插入，再跟着医生说话的全程感受，这样我很清楚插到哪里比较难受，具体是怎样的难受。因此给病人做检查时，我不会说“不痛”，因为真的很不舒服，虽然不是痛，但是鼻子又胀又痒，非常难受。

2、说服与陪伴

每次检查前，我会跟小朋友和家长（病人）说清楚整个过程，告诉他们“这个检查有点难受，但是我们要勇敢坚持，因为做了这个检查就能知道怎么样才能像其他小朋友一样清楚的说话”。

也因为亲身试验过，所以我很清楚鼻腔插管时的“胀”与“痛”感受差别，检查前我会让小朋友先体会一下，说“我们先来试试这个感觉”。我用手力握小朋友的手，说“这样很胀很不舒服，对吧？”，然后掐一下小朋友的手背，说“这样很痛，对吧？”小朋友点点点头，我说“一会的检查就是刚才胀胀的感觉，不是这样痛的，你能坚持，对吧。”这时小朋友对即将到来的检查就有了比较充分的心理准备。

操作示范

检查时，握着他们的手，陪着他们，说“一会鼻子会胀胀的很难受，你就抓住我的手，我们立刻停下来”。这样的开场后，小朋友基本都能配合，不会害怕了。

3、诱哄与严厉

当然，毕竟是孩子，即使检查前说得好好的，但是真正把镜子放进去了，各种不适和恐惧都出来了。一些孩子只是哭，这时，就要安慰他们说“现在是最难受的时候，忍一下，好棒，吞一下口水，我们就过去了”。

给小朋友做检查

一些孩子会抓扯、挣扎，这时可以严厉一下“不能动哦，镜子有电的”小朋友一愣，就穿过最狭窄的部位到了腭咽口上方了。

4、熟练的操作

无论前面的解释和陪伴做得再好，最重要的还是熟练的操作。因为大部分的腭裂孩子都有鼻道畸形、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等，通道并不是那么规整。如果感觉有阻力必须停下来，调整方向，因为无论从中鼻道还是下鼻道进去，只要在通道内，都很顺畅不会有明显的阻挡。这需要熟悉解剖结构和认真体会操作手感。

5、有效的语料

鼻咽镜停留在鼻道内的时间不能太长，所以要尽快获得有效的语料（声音），避开错误的音，如果小朋友有错误的发音习惯，在检查前，要教会他们几个敏感音节和短句，以观察到腭咽口各部分的真实功能。

小结

鼻咽镜检查是最佳的腭咽闭合客观评估方法，事实上顺利的插管过程，只需要几秒，我们做过的最小的孩子是3岁4个月，没有哭闹地完全配合做完。只要准备充分，操作熟练，完全可以完成各年龄段孩子的检查。

读完本文我们再来温习下语音的文章：

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✦尹恒老师谈语音治疗 — 言语治疗师的情感

✦尹恒老师谈语音治疗 — 关于腭裂手术后复诊的问题

专家简介

尹恒副教授，言语治疗师，口腔医学硕士，中国唇腭裂诊治联盟常委，医促会咽喉嗓音言语分会常务、中国康复医学会吞咽障碍康复专委会常务、中国康复医学会康复教育专委会言语治疗学组委员。民政部“重生行动”和卫计委、中华口腔医学会“微笑列车”腭裂语音治疗师授课讲师。自2003年负责建立起华西口腔语音矫治专科，开设语音矫治门诊并主管全部临床工作逾10年。曾2次前往台湾长庚医院颅颜中心进修学习，擅长于多种病理性言语障碍的治疗。为已为全国各省市地区医院培训专职腭裂语音治疗师60余人，协助其开展工作，解决了缺乏腭裂语音治疗的现状。主编《腭裂语音评估与治疗》，副主编本科教材《言语康复学》和《唇腭裂与面裂就医指南》、《构音障碍康复治疗技术》等专著3部。参编口腔研究生教材及口腔精品课程和专著多部、参译《唇腭裂综合治疗学》。

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