结一老师讲《伤寒论》2021-10-26日课

​结一老师讲《伤寒论》2021-10-26日课

各位老师,各位同学,晚上好,我们今晚继续进行伤寒论课程的学习。

我们去看第46条的条文:太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药以,微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。

胡希恕老师是这样解释的:太阳病若脉浮紧,无汗发热身疼痛,其为麻黄汤证,确切无疑,虽八九日不解,若上述之表证仍然在,宜应用麻黄汤主之,若服麻黄汤后上述症状有所减退,但其人发烦,目瞑为病,欲解前发作的瞑眩状态,此瞑眩发作剧烈者,必然鼻衄,就是流鼻血,其病亦随流鼻血而解掉。阳气乃指津液而言,其所以自衄,是因为日久不得汗出,郁及体表的津液过重,邪郁汗而久不能发汗,阳气必郁结于体表。胡希恕老师认为条文当中的阳气是指津液,有的注家认为属于阳热之阳,胡希恕老师认为是不对的,桂枝汤证自汗出,则阳气虚于表。

麻黄汤证不汗出,则阳气集于表,若久不得汗,则阳气益甚,因为为阳气重。麻黄汤证八九日不解,其人的病是比较严重的,服用麻黄汤当汗而不能汗,并非是治疗的错误,而是人体的差异。这种情况临床上确有所见,我个人曾经也用过十五十六克的麻黄给一些人用,都没有出汗的,后来用到了18克,20克,才能够有点汗出来,所以说要因人而异。瞑眩为服药中病的反应,有的病久日久,或者误治的人吃药中病之后,有可能会出现瞑眩的状态,看着非常的吓人,但是一般过一段时间后可以缓解,而且随着瞑眩反应的缓解,这个病也会痊愈。我们作为医者患者,都要认识到这一点,免得有时候会慌张,觉得是不是自己用药错误,而要去把这个瞑眩反应中止了。

这里46条条文当中,这个阳气,像刘渡舟老师或者很多老师认为,这个阳气就是按照阴阳的阳气解释,我个人还是比较认同这个胡希恕老师的一个经验说,但是胡希恕老师的说法,也不是完全的为所有人接受,也是存在争议的,大家也可以带着一个辩证的观点去看,以后熟悉了,可能也会有自己的理解也说不定。

第47条的条文,太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈。太阳病,脉浮紧,发热身无汗,这个本来就是麻黄汤的一个证,但是因为没有服用麻黄汤而自衄,邪热往往因衄而解,疾病痊愈。这个流鼻血,自衄在中医学上也叫红汗,其实它跟发汗的道理是一样的,一个正常的发汗叫汗解,这个流鼻血、自衄也可以解掉血热,所以叫红汗,红色的汗。

第48条的条文:二阳并病,太阳病初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁,不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得。其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故也。

太阳病传里而发阳明病,若太阳病证仍未罢者,叫做二阳并病。这个是因为初得太阳病的时候发其汗,虽然汗出了,但是这个病并没有除,汗出的不彻底,反而亡了精津,因而传里转为阳明病。阳明病,法多汗,故不断的有微汗出,但发热不恶寒。

阳明病本当下,若太阳病不罢者,则不可下,下之为逆,如此可小发汗。先以解表,后面再用下法。假若其人无上述症状,而只是面色缘缘正赤者,乃阳气怫郁在表,是不得小汗出的缘故,与阳明病无关,当以小发汗的方药解之,或以药熏之,若发汗不彻底的表实证,既无关于阳明病,更不足以言阳气怫郁不得越的轻证。

当汗不汗故,其人烦躁不宁,一身尽痛,漫无定处,或乍在腹中,或乍在四肢,但按之不可得,邪气不得越于外而壅于上,故其人短气,但坐,此皆由于汗出不彻所致,更发其汗则愈,何以知为汗出不彻以?其体液充斥,血行受阻,脉搏涩滞而不流畅也。

胡老认为,第一段,二阳并病到如此可小发汗,这里该用什么方子呢?胡老认为可以用桂枝汤,表解之后可以视情况而用下法去治阳明病。第二小段,就面色缘缘正赤到当解之熏之这里,可以用桂枝麻黄各半汤或桂枝二麻黄一汤等小发汗,方中求知。第三段,若发汗不彻,到这个脉涩故也,这里医圣没有出方子,胡老认为可以用大青龙汤发汗,以其不汗出而烦躁也。

我们去看第49条的条文:脉浮数者,法当汗出而愈,若下之身重,心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,此中脉微,此为里虚,须表里实,津液自和,便自汗出而愈。脉浮数者,病在表,法当发汗即愈,若误下之,则气外郁则身重,血内虚而心悸,则不可再发汗。自汗出乃解,所以然者,以此中脉微为里虚,须治表里实,津液自和,便自汗出愈。

太阳病误下,表不解,宜桂枝汤以汗解之。然而亦有不可发汗者,本条所属,即属其例。身重,心悸始终脉微,乃下伤中气,虚其气血,外则气郁湿停,故身重;内则血不养心,故心悸;不能再发汗夺其津液,此里虚是现证之病根,须表里实,津液和。语气颇含蓄,言外之意,要依法随证救治,但不得依常规再行发汗之法。书中未出方,可用小建中汤。

胡老认为这个49条的这个条文,我们可以用小建中汤,这种情况如果我们遇到了,可以尝试一下。

我们接着看第50条的条文:脉浮紧者,法当身疼痛,以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以营气不足,血少故也。胡老认为脉浮紧主表时,依法必生疼痛,以麻黄汤发汗解之,假令尺中迟者则不可发其汗,以人气不足血少的缘故。本条并未出方,但胡老认为桂枝汤或者桂枝加芍药、生姜、人参汤有使用的机会。

第51条的条文:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。这里属于一段省略的文字:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。如果单从这个条文来说,我们用桂枝汤也是可以的,但是他这里等于是省略了麻黄汤的一些证,麻黄八证,它必然是有麻黄汤其他证在的,所以说这里是一段省略的文字。我们不能够说脉浮,就用麻黄汤,不是的,如果是脉浮紧,还有其他一些太阳病的症状,我们才可以用麻黄汤,如果是脉浮缓的用麻黄汤就不对了,所以说要结合这个脉证。

第52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤,第52条也是一段省略的文字,应该包括无汗、身疼痛,还有一些麻黄汤的症状在里面。

第53条的条文:病常自汗出者,此为营气和,营气和者,外不谐,以卫气不共营气谐和,故尔,以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。病常自汗出者,即经常自汗出的病,这个自汗出,它的责任不在于脉内的营气,故称之为营气和。营气和而所以常自汗出者,乃是由于脉外的卫气不谐,即卫气不能与营气保持协和的缘故。

所以营气自行于脉中,卫气自行于脉外,外部未固,中即失守,因此自汗出不宜,应该用桂枝汤复发其汗,使荣卫和则愈,我们临床上有一些容易致汗出的人,用桂枝汤常常来说是效果还是比较好的。

这个营卫的定义我们看看胡老的解释,人的体液行于脉内的为血,行于脉外的为气,血为阴,气为阳。血的作用称之为营,气的作用称之卫。前者是就本体说的,后者是就其作用说的,不要以为血气之外还另有营卫。胡老的观点,我是个人是觉得比较认可,不要觉得血气之外还另有荣卫。血气均赖均来自于饮食化生余味,机体赖之以生存,故又统称为精气。

至于营卫的相互关系,即西医称之为毛细血管的通透作用,这个解剖生理学里边也有论述,大家如果有的话,可以去参考一下西医的解剖生理学,两种作用平衡协调,即属于生理的正确状态,一旦失去平衡,就呈现出一个病理状态来。

我们通过几个医案,去加深对条文的理解。

第一个医案,是来自于刘渡舟老师的。孙某,男,39岁,患者为左半身经常出汗,右半身则没有汗出,这个界限十分的分明,其他并没有不适的症状,脉浮而缓,舌苔薄白。刘渡舟老师就断为血气不和,用了桂枝汤:桂枝九克,白芍九克,生姜九克,大枣12枚,炙甘草六克,三剂,服药后,吃了这个热粥得微汗而愈,这是一个非常精彩的医案。

第二个医案,是经方大家岳美中老师的。张某,女,15岁,发热半年余,体温高达40度,多方治疗无效,但渴不多饮,觉得口渴,但是饮的不多,大小便自调。舌淡,苔有点黄,发热恶风,脉是浮滑的,时有汗出,岳美中老师就给他用了桂枝汤3剂,如法服用而痊愈,这也是一个很成功的医案。

第三个医案,是来自于这个刘少轩医生的医案,之前在我的一个文章里边也分享过的。林某,青年渔民,文关岛人,体素健壮,某年夏天午饭后,汗出未干潜入海中捕鱼,回家时汗出甚多,从此不论冬夏昼夜,经常自汗出,曾经就诊数处,以卫阳不固论治,用玉屏风及龙骨、牡蛎、麻黄根等等,后来也用这个桂枝汤加黄芪,均稍愈而复发。后来到某医院诊治,以有肺结核,经X光透视,心肺功正常,经过年余,体益疲乏,皮肤被汗浸成灰色,汗孔增大,出汗时肉眼可见,汗出虽多,但口不渴,尿量减少,流汗时间,午晚多而上午止,清晨未起床,前略止片刻,自觉肢末麻痹,头晕,脉浮缓,重按无力。刘少轩老医生依然给患者用了桂枝汤:桂枝九克,白芍九克,炙甘草三克,大枣七美,生姜九克,水一碗煎六分,清晨睡醒时服下,少顷再吃热粥一碗以助药力,静卧数小时避风。服药后全身温暖,四肢舒畅,汗已经止了。仍然照原方加黄芪,15克服法如前,但不用喝粥,连进二剂竟获全功,其后体渐健壮,七年未发。这个医案也是有很多值得我们去思考的地方,为什么前面的医生也是用桂枝汤加黄芪之类的,为什么稍稍愈了又复发呢?就是在于他没有按这个桂枝汤后面的服后覆汗的方法去完全的做到,而刘少轩老师,他是完全的按照这个桂枝汤的煎服法去用,所以这个效果非常好,七年没有复发。

大家有空的话也可以看一下,我在文章里面有分享过的,这个确实是一个很经典的医案,非常值得我们反思。就是,同样的问题,同样的方子,为什么你吃了有效,,他吃了就没效!这个医生开没有效,另个医生开一样的它就有效!这当中有一些很需要注意的地方。

好,今天晚上就到这里,谢谢大家。大家有空之后回去还是要复习一下之前讲过的条文,可能在这个月底或者下月初,就会进行一个简单的考试。

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