实习医生倒计时 | No.43 求同存异
向着乌云前进
实习医生倒计时第43周：求同存异
搁置争议，求同存异，最后齐心协力，同舟共济。
“肝”的传染病区
关于传染病，多数人的印象可能会集中在结核、SARS以及疟疾，甚至会想到黑死病、霍乱、天花等。可这些传染病在瑞金的传染科几乎见不到，见到最多的病种是各种肝炎。
无论是个人还是科室，都要有自己的特长或是特色，然后做到极致，才能够脱颖而出。
瑞金的感染科选择病毒性肝炎作为主攻方向，经过几十年的耕耘，确立了肝炎治疗的国内领先地位。
随着乙肝疫苗的广泛接种，中国“乙肝大国”的帽子迟早是会摘掉。那时候，感染科主攻方向会是什么，便是后话。
提到乙肝，每个人都不会特别陌生，而我犹不陌生，因为它总会让我想到我姨夫。
成长的残酷，便是要亲身参与经历亲人生病、救治、到最后的离世。
姨夫家离我家十分钟的路程，小时候常去玩。
姨夫零几年出了车祸，那次住院检查出乙肝携带，16年随访检查出肝脏多发性占位，18年离世。
看过很多描写医院温情瞬间的故事，自己也写过很多感人的故事，可这些故事大多没有结局，因为结局太残酷，残酷到不想去知道。
曾经特别想来感染科，因为姨夫的病让我特别想了解乙肝。
我来了，可我也晚了。
不过在这里，我看到许多姨夫的影子，走着相同的路，可我却也改变不了什么。
干扰素病区
干扰素病区是一个特殊的存在，这里没有实际意义上的床位，病人也是当天入院出院。这里的病人多数过着正常的生活，除了定期打针，和常人没有什么两样。
这儿每天都会安排一位实习生，大致的任务就是完成24小时出入院的病史撰写，我当班那天办理12名乙肝病人的住院病史，当天握滑鼠的右手都隐隐有些抽筋。
干扰素治疗的患者病毒载量都很低，从某种角度来说，都是症状蛮轻的患者。
干扰素病区的故事多数是蛮慰藉，能看到确诊乙肝二十多年，肝功能还正常的；也看到年纪比自己小的，却确诊为乙肝。
每个人职业不同，家境不同，经历不同。但在这都是上午验血，若血常规生化正常，下午便是皮下注射干扰素。
干扰素病区除了热，机械性忙碌以外，体验还是不错的。
查房
对内科医生曾有这样不恰当的评价：如何评价一个内科医生是否厉害和优秀，那就看他查房的时间，两者存在正相关。
优秀的医生要耐心地解答病人的疑惑，病人提出的问题千奇百怪，更令人气恼的是病人会重复询问两三遍同样的问题，意味着要换各种方法给他解释，让他理解。
甚至会气到医生说“你所有的治疗安排都听医生的，我们还会给你安排得好好的”。
优秀的医生不能生气，声音不能大，还要和颜悦色地和他解释沟通。
优秀的医生要解决家属奇奇怪怪的，比如不想做某某检查，不想查某某指标。有时候家属突然在查房的时候来找，还需要妥善地安排处理。
优秀的医生要给实习轮转的同学带教，将病人的病情梳理讲解，必要的时候示范体格检查，考察同学读片阅片能力，而这些和病人的病情关联并不大。
不要为了推卸责任给病人做检查
周四，经历周主任的首次查房。
床位医生推着电脑，打开着医嘱系统和住院管理系统，方便主任查阅病人检查信息和医嘱
“XX，为什么昨天查了个心肌酶谱？”主任问道
床位医生回答道：“昨天病人的心电图有些异常，所以急查心肌酶谱。”
“那患者有啥症状，气促胸闷胸痛的症状有吗？”
住院医生回答不上来，主任便问了患者本人，患者否认了这些症状，表示没有啥异常。
旁观的我觉得这个流程没有啥异常，不明白主任怎么会问起这个问题。
主任指着化验结果说，“作为医生，一定要重视患者的主诉，患者没有任何不适的主诉。你这心肌酶谱的结果是正常的，这管血是白抽了的”。
“一定要站在患者的角度去考虑，本来不必要的检查，不需要抽的血，不必要的化验，不该花的钱，都不要花。”
“他现在是你的病人，你会这样对他。但若是你的家人，你会这样随意地开化验的处方吗？”
“要站在患者的角度，要将心比心，这才是医学人文。”
“不要为了推卸责任去给患者做检查”
“一定要重视患者的主诉，患者的主诉比化验的结果更实际有效”
重视患者的主诉，在医学教育中反复强调。可是技术的发展真得会让人忽略这句话老人常谈的话。
毕竟相当多的病人都是“体检发现……”，并且没有任何异常的症状。
想来只有两种地方会重视患者的主诉：
一个是赤脚医生，因为没有先进的医疗仪器，只能靠患者的主诉。然而这种情况在中国会越来越少。
另一个便是大型的三甲医教研医院，因为这从医学教育的源头便要求重视主诉、体格检查，而不仅只是靠辅助检查。
叹命运不公
周三值班，帮前组测毛糖，见同房间有位年纪比我还小的女生侧躺在病床，毫无精神。由于好奇，我翻看了312床的病史，却令我吃惊。
“两月前无明显诱因出现腹胀腹痛”、“肝穿刺活检标本提示腺癌”、“肿瘤医院提示胆管细胞癌”、“目前诊断为肝胆管细胞癌晚期”“服用靶向药物即出现药物不良反应，考虑停用靶向药物，镇静，降血压和对症治疗”
增强核磁共振的腹部影像中肝左叶已经失去了正常的边界形态，多发占位充斥着正常的肝脏组织。
文字与核磁共振报告都宣判着24岁花季少女的死刑，医生所能做的只有对症治疗，让她相对舒服些，却改变不了她最终的结局。
这周最火的电影是“哪吒之魔童降世”，最燃的那句“我命由我不由天”。可我听到这句台词的时候，却是止不住的悲哀，因为我总会想到这312床。
面对众人对自己的成见，哪吒喊出“我命由我不由天，是魔是仙，我是谁只有我自己说了算”。即便是面对将自己毁灭的“天雷劫”，哪吒也义无反顾。最终的结局，哪吒肉身被毁，被太乙真人保留了灵魂。
我们虽然是自己生活的主角，可是却从没有主角光环。
312床她的命又是由了谁呢？
没有如果
360床收了50岁的单身汉，我整理的入院病史。由于体检发现血小板异常减少，最终确诊为乙肝肝硬化。期间由于脾脏肿大，做了介入的栓塞治疗，术后随访，2019年1月的多学科讨论提示肝硬化以及肝内多发囊肿，建议三个月随访一次。
由于病人自己嫌挂号排队麻烦，恰逢单位体检，于是便没有来医院检查。隔了六个月，增强核磁共振提示肝癌，最大径7公分，最小径5公分。
整理病史的时候，床位医生感叹了句，“如果三个月的时候，按时随访的话，可能还是有外科手术的机会。”
换位思考，如果我是病人的话，我也觉得定期随访，隔三个月就来次医院其实挺麻烦的。每次随访的结果大差不差，也会选择偷懒。
可是这个病人却给了我一个大大的警示。
如果再有这样的一次机会，我相信360床不会嫌麻烦而推迟随访的日期。
可惜，没有如果。
348床是第二次住院，上次出院距今还不到两周。我负责他的病史采集录入，他这次入院是由于发热，而他前次入院是由于小便发黄，结膜充血。
他早在2007年就确诊为乙肝，也一直服用抗病毒药物直至2018年。在2018年听从了“三个月包治疗好乙肝”的中医，停药半年。结果乙肝复发，来势汹汹。
肝本身是人体重要的解毒器官，是药三分毒。对于肝病患者来说，药物的选择其实是很纠结矛盾。药品是治疗肝病的，但其本身要经过肝脏代谢，无形之中就会增加肝脏负担。
药物性肝损也是一种肝脏疾病，常见就是服用中药。而348床停用抗病毒药物，还用中药调理，反而增加了药物性肝损的风险。
现在回想起来，真的是得不偿失。
我没有问病人家属有没有后悔当初的停药，问了也是徒增病人伤心。
如果他们知道这最终的结局，他们还会停药吗？
可惜，没有如果。
影子
333床属于很烦人、很难缠的病人，家属是那种让医生头疼的类型。但在他的身上看到姨夫的影子，同样是肝脏占位性病变，同样是介入治疗术后。
这周六他办理了出院手续，比预计晚了近一周，晚出院的原因是术后的发热以及腹股沟的皮下血肿。
临末最后一次主任查房的时候，患者家属怯生生地说，下次若是身体条件许可，能坐车回上海，便来瑞金就诊。若是身体条件限制，便在当地医院继续治疗。
其实医生们都知道，这其实是变相地告别。
出了病房，主任和我们聊起他的情况，本来老两口来上海是帮子女带孙子，如今老伴生病，两人就合计着将孙子交给外婆，回老家养病。
人这一生，操心完子女，转眼要服侍孙子辈，等到差不多的时候，留给自己的时间却不够，是不是显得很悲哀。
穷山恶水出刁民
内科实习给我最大的感受是，病人太难相处。
如果说外科碰上糟糕的病人的概率是百分之五的话，那么内科碰上糟糕的病人的概率超过40%。
我曾经有位朋友和我总结内外科病人的区别：
外科的病人很温顺，因为术前病人心里想的都是手术，各种检查以及肠道准备消耗着病人过剩的精力。出于手术本身的“威慑”，病人也不会和医生争执。手术后第一天，病人有气无力，肠子还胀气；术后第二天，为伤口疼困恼，要忍着疼痛下地走路，第三天基本上排气排便，半流质饮食就可以回家。
外科病人没有精力和时间与医生争执，对抗。
可内科的病人就不一样。内科病人就很“搞”，治疗措施基本上就是输液服药，等着核磁共振、CT的检查，有着大把的时间和大把的精力胡思乱想。
他们根据自己就医的经历，提出各种想法，甚至对自己的诊疗计划不满意，要医生更改，按照自己的意愿来执行。
如果医生不满足自己的需求，就各种和医生对抗，从语气态度，到拒绝治疗，乃至严重的医患冲突。
对于病人的这些行为，我是又好气又好笑。
依从性这么差的病人肯定不会出现在外科。内科医生不仅要想着病人的诊疗计划，还要想着如何如何化解矛盾，真的很消耗医生的时间和精力。
这是一场绝对不平等的斗争，这也是一场医生必输的斗争。
比如332床，嫌医院配餐不好吃，自己去外边吃。低脂低盐确实不好吃，高油高盐确实美味。最后把自己吃出了胆道感染，吃出了正常值上限10倍的胆红素，整个人变成了小黄人。
我将这些糟糕的病人称之为“刁民”。
和友人聚餐的时候，将这一周的遭遇吐槽给朋友听，朋友听完并没有做声，思考些许，给我讲述了如下一段话。
“俗话说，穷山恶水出刁民。这是因为他们必须争取一切对自己有利的条件，否则他便无法生存下去。无论是在医院和医生讨价还价，还是生活中与小贩的斤斤计较，他们所图的是更好活下去。刁民虽然很可恨，但生活对他们已经不公平，他们只是在用自己的方式去争取公平”
这段话让我想了许久，或许医患双方本来谁都没有错。
就像在“哪吒之魔童降世”中没有绝对的坏人，就连最可恶的申公豹，所有作恶最初的动机还是在于认为元始天尊对自己妖精出身的偏见，这不是申公豹的错。
同样在某些情况下，患者某些不可理喻行为的背后，有着自己的动机，这个动机绝对不能说是完全错误。
生活最大的悲剧就是在于每个人都照着自己认为正确的道路前进，而人与人之间冲突矛盾的缘起却是这些“正确”。
“小孩只看对错，而大人呢？”
“大人知道没有对错”
求同存异
最后的这句话是写给未来还在做医生的自己。
搁置争议，求同存异，最后齐心协力，同舟共济。