脉法|《伤寒论》脉证的再探讨
1982年全国仲景学说讨论会上任应秋发表的《伤寒论脉证再探讨》一文中明确指出,平脉辨证是贯通于全论的指导思想,从而确立了辨证论治的理论体系。
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脉法|《伤寒论》脉证的再探讨
作者-任应秋
内容提要
《伤寒论》全论398条,其中脉证并举的,基本上有135条(它如脉暴出、脉不还、脉不负等无具体脉象的除外),共叙述了58种脉象,分见104证候,计:浮脉7,浮紧脉4,浮缓、浮大脉各2,浮数脉3,浮弱、浮细、浮动数、浮滑、浮迟、浮虚、浮芤、浮涩、浮虚涩脉各1,沉脉、沉紧、沉迟各3,沉微、沉结、沉滑、沉弦、沉实脉各1,迟脉5,迟浮弱脉1,数脉5,数急脉1,虚脉1,实脉2,细脉、细数脉各2,细沉数脉1,微脉4,微缓、微弱、微数、微沉、微涩、微细、微细沉、微浮、微弱数脉各1,洪大脉1,弦脉3,弦细、弦迟、弦浮大各1,短脉1,弱脉4,弱涩脉1,紧脉4,缓脉1,促脉3,滑脉、滑疾、滑数脉各1,小脉1,涩脉3,结代脉1。
经本文分析,不同的证候,既可见到不同的脉象,亦可以见到相同的脉象;相同的证候,也还有不同的脉象表现。这同与不同之间,是疾病变化的根本所在。因此,临床辨证,必须要深刻地认清脉象与病症的关系,才能较确切地分辨出反映疾病本质的证候来。要之,大论的平脉辨证,既从证以识脉,亦因脉而析证,证因脉明,脉以证著,从而确定证候,而为立法论治的根据。仲景这一发明,是非常伟大的,我们有责任努力进行发掘、整理、研究、提高,使中医学这一特点不断发扬光大,更好地为人类服务,为祖国社会主义四化建设服务。
平脉辨证,是《伤寒论》辨证论治的主要方法,所以仲景在自序中便开门见山地说:“并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。”还于大论之首,列《辨脉》《平脉》两篇,备论外感内伤的脉法。对当时有的医生“按寸不及尺,握手不及足,人迎迎跌阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无髣髴”,竟给予无情的痛斥,说明仲景对于脉法是十分讲究的。
我于《伤寒论》中有关脉法的研究,亦曾经下过一番工夫,早在1941年就写成《仲景脉法学案》一书,由复兴医药杂志社发行。岁月如流,40年已经过去了。回头来看看这本处女作,却令人愧赧无已,由于当时知识的浅薄,不仅字里行间存在不少问题,甚至某些论点也是错误的。现已经到了晚年,就仲景“平脉辨证”的精神,再从头学习大论,似又有不同的体会和收获,爰草成本文,试作再一次的探讨。
一、诸浮脉的辨证
由于伤寒是外感病,而浮脉主表,所以论中辨浮脉之证特多。因外感邪气有风、寒、暑、湿、燥、火之殊,而受病之体,亦有阴阳虚实之异,宜其辨证有多种不同的浮脉,正如郭元峰《脉如》所云:“浮紧伤寒,浮缓伤风,浮迟中风,浮数伤热,浮洪热极。浮满而实热极经络,浮迟风湿,浮弦头痛,浮滑风痰,浮虚伤暑,浮濡(音软,义同)汗泄,浮微气虚,浮散劳极,此大概主于浮脉,而各有兼诊之殊也。”脉何以能浮?总是由于阳气上升的多,下降的少所形成,所以浮为阳脉。但有阴实而拒阳于外,有阴虚而阳越于上之不同,前者多为寒盛于内,后者乃阴少薄而不能吸阳之故也。故同一浮脉,既可见于实证,亦可见于虚证,脉之与证,密切相关,而不可割离。兹就《伤寒论》中所述种种浮脉之证,列举如下。
(一)单浮脉
“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”(1条)
“风温为病,脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出。”(6条)
“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。”(37条)
“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”(45条)
“脉浮者,病在表,可发汗,宣麻黄汤。”(51条)
“太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。”(71条)
“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”(112条)
“脉浮,热甚,而反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。”(115条)
“脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。”(116条)
“太阳病,下之,其脉促,(一作纵)不结胸者,此为欲解也;脉浮者,必结胸。”(140条)
“伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”(170条)
以上十一条,均为太阳经表证而出现的浮脉。方有执说:“太阳者……六经之首,主皮肤面统营卫,所以为受病之始也。《难经》曰:浮,脉在肉上行也。滑氏曰:脉在肉上行,主表也,表即皮肤,营卫丽焉,故脉见尺寸俱浮,知为病在太阳之诊也。”所谓表证,即风寒热湿诸邪自皮肤而人,人体正气起而御之,即欲从肌表以驱邪面使之外出所出现的一系列症状。如脉浮、头痛、项强、发热、恶风、恶寒、出汗、无汗等,皆为表证的具体表现。其中尤以脉浮,最能表示表证的存在,因脉浮是阳气趋于上升,抗御病邪的集中反映。凡属六淫之邪自外来者,但诊得浮脉,即知病位深浅,病邪未甚,正气博斗,抗力方兴。但察其有汗无汗病势之所趋,而酌量用桂枝、麻黄以施治,则药到病除,效如桴鼓,因势利导,使之然也。以上37条51条,都是很好的说明。如果不因势利导,顺其病机之所趋而治,势必发生它变。45、112、115、116、140诸条,是其例证。
“脉浮、发热,口干、鼻燥、能食者则衄。”(227条)
“脉但浮,无余证者,与麻黄汤。”(232条)
“阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”(235条)
以上三条,是病邪已经传入阳明,但犹有表证存在所出现的浮脉。227条太阳病尚未全罢,脉浮而发热;惟阳明里证亦未全成,故口燥、鼻干、能食。232条是紧接前面231条来的,前条说:“阳明中风,脉弦浮大”,这里则谓“脉但浮”,就是浮而不弦大了,说明不是阳明、少阳的脉象。“无余证”,即无前条所述短气、腹满、胁下及心痛、鼻干嗜卧等症,也就是并没有阳明及少阳经症,只是太阳的表邪未散,所以即用麻黄汤以解表既行了。235条虽然已现不恶风寒但恶热之阳明病,但脉浮不大,又见无汗而喘,却是一派寒伤营的表证,故仍用麻黄汤以发汗。这就是辨病必须要辨证的精神所在。
“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”(276条)
既言太阴病,当有腹满、呕吐、自利、腹痛、食不下等症,但脉不沉细,反见浮脉,此时验之于舌,往往有薄白苔,甚至还有微恶寒的自觉症,便当辨为太阳的表证犹在,每用桂枝汤热服,一剂取效,亦“外疏通,内畅遂”之义也。
“伤寒瘥以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之”(394条)
伤寒既愈已后,又见发热,有两种可能性:一是病后余邪所作的虚热,一是新有外感。用小柴胡汤,当属于前一种;发热而脉浮,当属于后一种,所谓“以汗解之”,亦只宜于桂枝解肌、调和营卫之法。
以上皆为浮脉之见于表证者,表证虽有多种,其为外邪之所侵则一。从这个角度而言,脉浮应为邪实之脉。但于阳气虚时,确亦能见到脉浮。如:
“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。”(29条)
“阳明病……但浮者,必盗汗出。”(201条)
前一条脉浮而自汗出、小便数,乃阳虚,气不能收摄之所致;心烦,亦为真阳虚脱,气浮游而上走的表现;故脉浮、汗出、恶寒虽似桂枝证,而实非桂枝证,以其无头痛、项强诸症也,所以不能误用桂枝汤以攻表。后一条为胃阳虚,而中气失守的所致,睡则阴气盛,阳益不能入而浮游于外,故脉浮而盗汗出。要之,两条均非表证,而为里证。
同样的脉浮,何以有表里之分?又将怎样区分呢?这一点,仲景是有丰富经验的。《金匮要略》云:“病人脉,浮者在前,其病在表,浮者在后,其病在里。“前”指寸言,“后”指尺言。表证的浮脉,多见于寸部,里证的浮脉,多见于尺部。表证的浮脉,颇有来盛去衰之意,若再盛,则为洪矣。阳气虚的浮脉,怠缓而应指无力,此其大较。
此外,《伤寒论》中的浮脉,还有见于热证者。如:
“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”(154条)
“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”(223条)
前条为中焦之热,后条为下焦之热。心之下,为胃之所居,关脉正所以反映中焦之胃,中焦有热,故关上脉浮,热乃无形之邪,未能成聚,故按之而濡软不实。邪热伤于膀胱气分,气伤既不化生津液而渴,又不能行水而小便不利,故用猪苓汤以清热、生津、行水。有热的浮脉,多应指有力,郭元峰说:“大抵浮而有力有神者,为阳有余,则火必随之,或痰见于中,或气壅于上,可类推也。”这个解释颇有参考价值。
以上为《伤寒论》单言浮脉的表证、虚证、热证三类。
(二)浮紧脉
“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。”(16条)
“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”(38条)
“太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。”(46条)
“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。”(47条)
“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之”(50条)
“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”(55条)
寒主收引,寒邪在表,伤及经脉,则呈拘急而紧张之状,故脉必见浮紧。以上脉浮紧诸证,大多都见发热、无汗、身痛,乃寒邪郁闭于表,阳热无从外泄,经气不得疏畅之所致。本身正气强,调节功能健壮的,可通过出汗或衄血而愈;如正气弱,不足以驱散寒邪,则惟有用麻黄汤开表发汗,以助其散寒。所以成无己说:“脉浮紧无汗,发热身疼痛,太阳伤寒也,虽至八九日,而表证仍在,亦当发其汗。”这正是针对麻黄汤治太阳伤寒证的解释。惟38条诸症皆同于麻黄汤所治,但多一烦躁,则又为大青龙汤证了。程郊倩说:“脉则浮紧,证则发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,明是阴寒在表,郁住阳热之气在经,而生烦热,热则并扰其阴而作躁,总是阳气佛郁不得越之故。此汤,寒得麻黄汤之辛热而外出,,热得石膏之甘寒而内解,龙升雨降,郁热顿除矣。然此非为烦躁设,为不汗出之烦躁设,若脉微弱,汗出恶风者,虽有烦躁证,乃少阴亡阳之象,全非汗不出而郁蒸者比也。”这就是同样的脉浮紧,同样是寒邪郁于表,但一个无阳热郁蒸证,一个有阳热郁蒸证,于是便有用麻黄汤与大青龙之不同了。
但是,里寒证亦有见浮紧脉。如:
“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时。”(201条)
“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。”(151条)
钱潢云:“邪在太阳,以浮紧为寒,浮缓为风。在阳明,则紧为在里,浮为在表。”所以151条亦有“紧反入里”的说法。程郊倩谓:“脉浮而紧者,缘里伏阴寒,系阳于外故也。阴盛阳不敢争,仅乘旺时而一争,故潮热发作有时也。”阳明之气旺于申西,所以阳明的潮热多在日晡时。怎样叫“紧反入里”呢?言前所见紧脉之寒邪,因误下之虚,陷入于里,而作心下痞满之症也。这尽管是因表邪未解,误下里虚,无形之邪气,陷入于里而成的痞证,但其为里寒证则一,故郭白云在这里主张用枳实理中丸。
惟亦有里已成热,而脉犹见浮紧的如:
“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。”(221条)
“伤寒,腹满谵语,寸口浮脉而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。”(108条)
“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。”(189条)
三条所见咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重谵语,咽干等,均是热盛于里之象。所不同者:221条说明里热已盛者,虽表未尽解,不能用辛温发汗法,所以下文便指出“若发汗则躁,心愦愦反谵语”;108条之热,乃由肝经邪热亢盛而成,故用刺期门法以泻肝;189条为阳明兼有太少阳表邪之证,所以不能遽用下法。
故紧虽为诸寒收引之象,如果热因寒束,特别是表寒未解时,是可以出现浮紧脉的。以上浮紧脉,见于表寒、里寒、表寒里热三证。
(三)浮缓脉
“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”(39条)
“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。”(187条)
“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。”(278条)
浮缓也是表、里证均可出现,39条的大青汤证,是表邪出现的浮缓脉。一数言,伤寒脉浮紧,伤风脉浮缓,以寒为阴邪而收引,风为阳邪而开泄也,柯琴认为“脉浮缓下,当有发热、恶寒、无汗、烦躁等症……故合用大青龙。”大青龙的主证固当如是也。后两条的脉浮,则为太阴里证。这等浮缓脉,必然是浮面而怠缓,应指无力,多为气血两虚之候。钱潢云:“缓为脾之本脉也……手足温者,脾主四肢也,以手足而言自温,则知不发热矣,邪在太明,所以手足自温,不至如少阴厥阴之四肢厥冷,故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸,当发身黄,若小便自利者,其湿热之气,已从下泄,故不能发黄也。”故浮缓脉无论在表在里,总属虚象。39条如无发热,无汗、烦躁诸症,决不能用大青龙,是以《伤寒类方》以为方误,而张璐、程郊倩改有改小青龙之说,其实,脉浮缓而身重乍有轻时,即小青龙亦不合适。
(四)浮数脉
“脉浮数者,法当汗出而愈。”(49条)
“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”(52条)
“伤寒,发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宣桂枝汤。”(57条)
三条浮数脉,均属于表证,故无论其用桂枝汤或麻黄汤,皆以不同程度的发汗,祛其表邪,程郊倩云:“诸脉浮数,当发汗而洒淅恶寒,言邪气在表也,法当汗出而解无疑矣。”
“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”(363条)
这是里热证而见的浮数脉,而且是热在血分。成无己云:“下利者,脉当沉而迟,反浮数者,里有热也。”汪琥云:“热利而得数脉,非反也。得浮脉则为反矣,兹者,寸反浮数,此在里之邪热不少敛也。尺中涩者,阴虚也,阳邪乘阴分之虚,则其血必瘀而为脓血。”
“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”(72条)
“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者可下之。”(257条)
此两条所述,乃邪已入里,而表证尚未全解的浮数脉。五苓散证发汗后而脉尚见浮,即表未尽解之征;烦渴而脉犹数,乃邪热及于太阳之府,水不化津所致,故用五苓散以两解表里。257条的“无表里证”,犹言既非纯全的表证,也非纯全的里证,发热七八而脉犹浮,表邪未全撤也,已发热七八日,脉在浮部见数,实为热渐入里之候,故周扬俊解释说:“正以浮虽在外,而数且属腑,不一两解,恐内外之邪,相持而不去也,尔时以大柴胡议下,不亦可乎。”总之,两条皆
里证多于表证,72条乃太阳经腑之表里,257条乃太阳阳明之表里,故治法迥殊。
(五)浮弱脉
“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。”(12条)
“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”(42条)
浮弱脉,即脉以浮见,略重取之,则软弱而无力。故程郊情说:“阴阳以浮沉言,非以尺寸言。”其说甚是。两条均为太阳桂枝汤证,何以会见浮弱脉呢?方中行的解释颇有理致,他说:“外为阳,卫亦阳也,风邪中于卫,则卫实,实则太过,太过则强,然卫本行脉外,又得阳邪而助之强于外,则其气愈外浮,脉所以阳浮,阳主气,气郁则热蒸,阳之性本热,风善行而数变,所以变热亦快捷,不待郁闭,而即自蒸热,故曰阳浮者,热自发也。内为阴,营亦阴也,营无故,则营比之卫为不及,不及则不足,不足则弱。然营本行脉内,又无所助,而但自不足于内,则其气愈内弱,脉所以阴弱,阴主血,血者汗之液,阴弱不能内守,阳强不为外固,所以致汗亦自易,不待覆盖,而即自出泄,故日阴弱者,汗自出也。”浮弱脉的机制如此,所以称桂枝证为表虚证的道理亦在此。
(六)浮细脉
“太阳病十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。”(37条)
脉浮细,当系邪气已退,正衰待复之脉。程郊倩云:“脉浮细而嗜卧者,较之少阴为病之嗜卧,脉浮则别之;较之阳明中风之嗜卧,脉细又别之。脉静神恬,解证无疑矣。”意思是说,少阴病脉微细,但欲寐(281条),乃阳气虚损之候,脉不会见浮;阳明中风之嗜卧,脉弦浮大(231条)绝不见细。故本条既非阴证,亦非阳证,只是病证初愈,元气有待于恢复之机也。
(七)浮大脉
“寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛。”(30条)
“结胸证,其脉浮大者,不可下。”(132条)
“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”(268条)
同一浮大脉,却有虚实之分。虚者,脉体虽盛大而搏动则无力,前两条属之;实者,浮部见大而应指满溢,后一条属之。惟其为虚证,虽结胸亦不可下,惟其为实证,故热势弥漫,上于关上,热加于阴,故目合则汗出。但无论其浮大脉之为虚为实,总以偏于表者居多,故张兼善云:“脉浮大,心下虽结,其表邪尚多,未全结也。”而程郊倩对于三阳合病则谓:“有汗则主白虎汤,无汗则主小柴胡。”都是从阳明少阳两经而言的。
(八)浮动数脉
“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。”(134条)
脉浮而动数,乃脉见于浮部,并呈躁疾不安之状,多为病势处于发展阶段的脉象,颇与“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”的数急脉同理。正因为是病情发展的脉象,所以下文列述头痛发热、盗汗恶寒、膈内拒痛、短气躁烦、心中懊憹、心下因硬、汗出剂颈、小便不利、结胸发黄等种种变症。
(九)浮滑脉
“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”(138条)
“太阳病下之……脉浮滑者,必下血。”(140条)
“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”(176条)
脉来浮滑,总属邪兼表里,表未尽解,而里热偏盛的脉象。如小结胸病,本为热结犹浅之证,故喻昌云:“其人外邪陷入原微,但痰饮素盛,挟热邪而内结,所以脉见浮滑也。”浮为表邪未尽,滑则痰热内结的表现。太阳病误下后,脉见浮滑,仍为表邪未尽内陷,而已入之邪热,却已扰动其血,故出现里热的下血症。白虎汤证之“里有寒”句,《医宗金鉴》引王三阳云:“寒字当邪字解,亦热也。”表里俱有热,故用白虎汤以解之。
(十)浮迟脉
“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”(225条)
此多为真寒假热证的脉象。钱潢云:“若风脉浮而表热,则浮脉必数,今表虽热而脉迟,则知阴寒在里,阴盛格阳于外而表热也。虚阳在外,故脉浮;阴寒在里,故脉迟,所以下利清谷。此为真寒假热,故以四逆汤祛除寒气,恢复真阳也。”周澂之亦云:“浮为阳脉,有阴实而拒阳于外者,有阴虚而阳越于上者,阴实者,寒盛于内,治宜重用温散,或导其水,或攻其食,或行其瘀血凝痰,力开结塞,略加清肃,以助浮阳之内合也,如白通加胆汁是矣。阴虚者,阴力薄不能吸阳,宜温润填补精血,略佐辛热,从阴中透出和光,接纳阳气归根也,如桂附八味丸是矣。”浮迟脉,正是由于阴实拒阳于外所造成,故用四逆汤以去其阴实。
(十一)浮虚脉
“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,风用明也,脉实者宜下之,脉浮虚者宜发汗。”(240条)
宜发汗的浮虚脉,即于浮分而见脉势之无力者,颇同于桂枝汤证的浮缓脉。钱潢云:“为风邪犹在太阳之表而未解,宜汗解之。谓之浮虚者,言浮脉按之本空,非虚弱之虚也,若虚弱则不宜于发汗矣。”钱氏谓按之本空,仍不确切,即浮脉之怠缓少力者,即属于营气弱的表虚证。
(十二)浮芤脉
“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。”(246条)
浮芤脉,即脉来浮大而软,举指三关俱有,微按之则指下无力,但动于每指的两边者。周澂之云:“此盖脉形宽大,指而不能尽压脉上,故但指内缺而不动,指尖之外,犹曲而见动也。凡脉皆有微有甚,稍按之不及中候而断者,芤之甚者也,为阴虚失精,亡血盗汗。”浮芤脉的体状大略如此。钱潢释本条云:“浮为阳邪盛,芤为阴血虚,阳邪盛则胃气生热,阴血虚则津液内竭,故其阳则绝。绝者,非断绝败绝之绝,言阳邪独治,阴气虚竭,阴阳不相为用,故阴阳阻绝,而不相流通也。”此为阳明津竭之脉。
(十三)浮涩脉
“跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”(247条)
浮涩脉,为阳盛阴虚之脉。汪琥云:“趺阳者,胃脉也,在足趺上五寸骨间,去陷谷三寸,即足阳明经冲阳二穴,按之其脉应手而起。按成注,以胃强脾弱,为脾约作解。推其意,以胃中之邪热盛为阳强,故见脉浮;脾家之津液少为阴弱,故见脉涩。”
(十四)浮虚涩脉
“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”(174条)
此为风湿伤经的脉象。《医宗金鉴》云:“脉浮虚,主在表虚风也。涩者,主在经寒涩也。身体疼烦,属风也;不能转侧,属湿也。乃风湿相搏之证,非伤寒也。与桂枝附子汤温散其风湿。”脉见艰涩象,虽有虚实之分,总由于经隧不利所致,如果因于湿,其为湿滞于经脉无疑。
二、诸沉脉的辨证
阳主嘘,阴主吸,脉之所见沉,主要是由于阴气盛,吸力大,而阳不能嘘之所致。张璐云:“阳气式微,不能统运营气于外,脉显阴象而沉者,则按久愈微;若阳气郁伏,不能浮应卫气于外,脉反伏匿而沉者,则按久不衰。阴阳寒热之机,在乎纤微之辦。”说明同一沉脉,却有属阴属阳,为寒为热之不同。大凡寒束于外,热郁于内者,沉紧而数盛有力。外寒而内热不盛者,沉紧而不数,大有寒欲内陷之势。并无寒邪,但气虚下陷而沉者,则有三种情况:宗气衰而不能鼓动
者,则多见沉弱;卫气衰而不能熏蒸者,则多见沉紧;营气之耗竭,脉道滞而气不利者,则多见沉而迟涩。所以沉脉而有兼见者,其诊各异,如:沉紧内寒,沉数为热,沉弦内痛,沉缓为湿,沉牢冷痛,沉滑痰食,沉濡气弱兼汗,沉伏闭痛之类,不一而足。张介宾云:“沉虽属里,然必察其有力无力,以辨虚实矣。沉而实者,多滞多气,故曰下手脉沉,便知是气……沉而虚者,因阳不达,因气不舒。”凡此均是经验之谈。《伤寒论》中所述的沉脉,约有以下几种。
(一)单沉脉
“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。”(148条)
“脉沉亦在里也”,说明沉脉主里,其搏动在于筋骨之间,如石之下沉于水,必极其底,外柔内刚,按之愈实。本条之“心下满,口不欲食,大便硬,”皆为邪结于里的病变,宜其脉见于沉部。
“关脉沉,名曰结胸。”(128条)
“伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里。”(213条)
结胸证,是太阳病因误下,邪气陷结于胸中所致。故症见胸中痛,而脉见沉。伤寒已四五日,邪气未能外解,反传入里,故症见气喘腹满,脉亦见沉。两证均为里实证,其脉来必沉而有力。
“病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”(92条)
“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”(301条)
“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”(305条)
“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”(323条)
以上四条,两用四逆汤,一用附子汤,一用麻黄细辛附子汤,皆以温里为主,则其为阳虚于内的里寒证可知。程郊倩云:“脉沉者,由其人肾经素寒,虽表中阳邪,而里阳不能协应,故沉而不能浮也。”92条本为太阳病,脉不浮而反沉,也就是阳虚人的外感,故舍证从脉,但温其里虚之阳,使阳气充,而邪自退。麻麻黄细辛附子汤,是治少阴之表证,也就是里阳不足而有外感者,亦只有在温少阴之里的基础上进行解表,所以称之为温经散寒的神剂。附子汤证的阳气尤虚,
故骨节痛而手足寒,四肢为诸阳之本,阳虚不能充实于四肢也。仲景它方用附子多为一枚,本方则用两枚,阳虚之甚也可知。
以上说明沉脉主里,而且是有主里实证和里寒证之不同。
(二)沉紧脉
“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”(67条)
“太阳病下之……脉沉紧者,必欲呕。”(140条)
此两条脉沉紧,都出现于外感病吐下误治之后,也就是阳气因误治而虚,不能鼓动脉气之行,寒饮阴邪,反冲逆而上,所以一则气上冲胸,一则欲呕,要为阳衰阴盛的表现。
“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。”(135条)
“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食……脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗。”(148条)
“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”(266条)
以上三条,均为热邪内郁的沉紧脉,特别是结胸证,不仅是郁,而且是邪热结而成实矣。148、266两条,均为小柴胡汤证,乃邪热传入少阳,郁而不解之候,所以两证均有寒热的症状。
(三)沉迟脉
“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”(62条)
“伤塞六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥冷,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。”(357条)
“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。”(366条)
同一沉迟脉,其证各有不同。新加汤证的脉沉迟,乃中风误汗之后,阴液耗竭,不能充灌滋养,故身疼痛而脉沉迟,特重用芍药的的酸收,以敛营阴之汗液。357条的脉沉迟,已出现手足厥冷,泄利不止,唾脓血诸症,其为下厥上竭,阴阳离决之候可知,故主难治。366条的脉沉迟而出现戴阳,则为下元亏损,无根之火,浮越于上也。可见沉退脉,多为重笃的大虚之候。
(四)沉微脉
“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”(61条)
这是阳气大虚的沉微脉,由于汗下之后,阴阳表里俱虚所致。昼日烦躁,虚阳外扰也;夜而安静,内系真寒也,故用干姜附子汤以回复先后天的真阳。
(五)沉结脉
“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”(125条)
脉于沉部出现,其搏动之势缓中一止,脉的形体颇有坚急不舒之态,多为邪气盛结于里的反映。本条无论其为血结、水结,总是气血凝滞,湿热郁蒸之候,故有身黄、少腹硬的症状。
(六)沉滑脉
“太阳病,下之……脉沉滑者,协热利。”(140条)
所谓协热利,即邪热随误下之势,而迫使水谷下趋的泄泻。阳邪入里,滑为阳动主里实,故其脉于沉部而见滑疾之象。
(七)沉弦脉
“下利,脉沉弦者,下重也。”(365条)
脉来沉而有弦劲之势者,是为沉弦脉,多为邪盛于里,致经脉拘急使然。汪琥云:“此辨热利之脉也,脉沉弦者,沉主里,弦主急,故为里急后重,如滞下之证也。”
(八)沉实脉
“伤寒瘥以后,更发热,小柴胡汤主之,脉沉实者,以下解之。”(394条)
实,多指脉体之厚而言,无论何脉,凡轻诊如此,重按而体势不减者,皆得谓之实。钱潢云:“脉沉实者,沉为在里,实则胃实,仍当用下法解之。”其意思是说,邪实阳明胃府,故得用下法以泻阳明的实邪。凡宿食、热积、燥屎等,皆为阳明之实邪。则沉实脉,为里实证之脉矣。
三、诸迟脉的辨证
迟脉主要表现为息数的减少,多则一息三至,少仅二至。为阳气失运,胸中大气不能敷布之象,故迟脉多为虚寒证的表现。浮迟表寒,沉迟里塞,迟涩为血病,迟滑为气病,有力冷痛,无力虚寒。或主不月,或见阴疝,或血脉凝泣,或癥瘕沉痼。气寒则不行,血寒则凝滞。迟兼滑大,风痰顽痹;迟兼细小,真阳亏损。或阴寒留于中,为泄为痛,元气不营于表,寒慄拘挛,总属于阳虚阴盛的病变。惟程郊倩云:“迟脉有邪聚热结,腹满胃实,阻塞经隧而然者,癥瘕痃癖,尤多见之。”可见迟脉亦有属热属实证的,不过这种迟脉必中手有力,按之必实,决不同于虚寒证的当指少力的迟,这是大较。《伤寒论》中以迟脉为主的诸证,约如下列。
(一)单迟脉
“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知其然?以营气不足,血少故也。”(50条)
“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂桂枝汤。”(234条)
两条迟脉,均属虚证,前条为里阳虚,后条为表阳虚。钱潢云:“夫尺主下焦,迟则为寒,尺中迟,是以知下焦命门真阳不足,不能蒸谷气而为营为卫也。盖汗者,营中之血……真元衰少,营气不足,血少之故,未可以汗夺血也。”后条为阳气虚,表不固,故多汗恶寒,桂枝汤正所以固护营卫,令邪自解。
“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦、头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”(195条)
“伤寒脉迟,六七日而反与黄芩汤撤其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食。”(333条)
两条均为里寒证的脉迟,而且都是胃寒证。程郊倩云:“脉迟为寒,寒则不能宣行胃气,故非不能饱,特难用饱耳。饥时气尚流通,饱则填滞。以故上焦不行,而有微烦头眩症;下脘不通,而有小便难症,小便难中包有腹满症在内。欲作谷疸者,中焦升降失职,则水谷之气不行,郁黩而成黄也。曰谷疸者,明非邪热也……再出脉迟,欲人从脉上悟出胃中冷来。”汪琥解释后条云:“脉迟为寒,不待智者而后知也。六七日反与黄芩汤者,必其病初起,便发厥而利,至六七日阳气回复,乃乍发热而利未止之时,粗工不知,但见其发热下利,误认以为太少合病(指172条),因与黄芩汤撤其热……脉迟云云者,是申明除其热之误也。”
“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热人血室也。当刺期门,随其实而取之。”(143条)
“阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。”(208条)
两条均为里实证的脉迟,前条为热结血室证,血热内盛,反而热除脉迟者,程郊倩云:“是血室空虚,阳热之表邪乘虚而内据之,阳入里,是以热除而脉迟身凉。”热结于血里,脉之所以见迟者,周澂之云:“若至数虽迟,而其势强体厚者,不但可知其热郁于内,并可测其病之入于血分矣,经经日:迟为在脏,正以其病在血分也。在血分则气行缓,故出入迟也。所以然者,府分浅脏分深也。”后条为阳明里实证,故张璐云:“此条虽云脉迟,而按之必实,且其症一一尽显胃实,故当攻下无疑。”要之,里热实证之迟脉,必然迟而有力,或兼见滑象。故《脉经》云:“迟而滑者胀。”
(二)迟浮弱脉
“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便黄者,与柴胡汤。”(98条)
这是表里虚寒证的脉象。柯琴云:“浮弱为桂枝脉,恶风寒为桂枝症,然手足温而身不热,脉迟为寒,为无阳,为在脏,是表里虚寒也。”里阳不足,则脉来迟缓,表阳虚损,则脉见浮弱。
四、诸数脉的辨证
阳气充沛,或热邪亢盛,则鼓动血行之力有余,脉息辐辏,六至以上,是为数脉。多见于阳盛燔灼,侵剥真阴的病变过程中。但同一数脉,其搏动的有力无力,鼓与不鼓,则却有阴阳虚实的不同。数按不鼓,则为寒虚相搏之脉;数而大虚,则为精血销竭之脉;细疾若数,为阴燥似阳之候;沉弦细数,为虚劳垂笃之征。通通一子亦云:“滑数、洪数者多热,涩数细数者多寒,暴数者多外邪,久数者必虚损。”凡此均当细别,不能执一而论。数脉之有力无力,固可以辨其虚实,但亦有虚寒而逼火浮越者,以及真阳欲脱者,都可以见到脉来数甚,亦强大有力,惟细审之,往往缺乏神气,更当以证参之,庶几无误。《伤寒论》中以数脉为主的各证,略如下述。
(一)单数脉
“病人无表里证,发热七八日……脉数不解,合热则消谷善饥。”(257条)
“若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。”(258条)
“凡厥利者……后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。”(332条)
“下利,脉数而渴者,令自愈,设不瘥,必清脓血,以有热故也。”(367条)
此四条数脉均属热证。257条之热在足阳明胃,故消谷善饥;258条之热,已及手阳明大肠,故下利便脓血。后两条出厥阴篇,其热皆在血分,故其症或为发痈脓,或为清脓血,清同圊。
“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”(122条)
这是胃气衰微,虚阳外越的数脉,其脉必数而无力或细数。钱潢云:“此条之义,盖以发热汗自出之中风,而又误发其汗,致令卫外之阳与胃中之阳气皆微,膈间之宗气大虚,故虚阳浮动,而脉乃数也。若胃脘之阳气盛,则能消谷引食矣。然此数非胃中之热气盛而数也,乃误汗之后,阳气衰微,膈气空虚,其外越之虚阳所致也。以其非胃脘之真阳,故为客热。其所以不能消谷者,以胃中虚冷,非唯不能消谷,抑且不能容纳,故吐也。”这正是内真寒而外假热的虚数脉。
“下利脉数,有微热汗出,令自愈,设复紧,为未解。”(361条)
这是病邪退而阳气回复的数脉,其脉按之必缓。成无己云:“下利,阴病也。脉数,阳脉也。阴病见阳脉者生。微热汗出,阳气得通也,利必自愈。”
以上数脉三证:阳明里热;虚阳浮动;阳气回复。
(二)数急脉
“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”(4条)
此为邪渐化热的脉象,为疾病正在发展的趋势。钱潢云:“吐则邪入犯胃,乃纳入之机,若口燥而烦热,脉数急者,为邪气已郁为热,其气正盛,势未欲解,故为传经之候。”数中带急,即脉的来去如电掣,而不相连续,其来有顷而一掣,其去也有顷而一掣,而无循环容与之意,惟有一种躁急的感觉,这就是数而急的脉象。
五、虚脉的辨证
虚脉本无专脉,只是贯于诸脉之中。但叔和《脉经》却立有虚实二脉,以后言脉的,便于诸脉之外,别有虚实二脉的专象可言。惟张璐仍谓二十八脉,但指下无力无神,皆谓之虚,这是心领神会之言。临床所见,凡脉体薄弱,轻诊如此,略按则体势顿减,虽不全空,便得叫做虚。大抵脉虚者,多主血虚,主病多在气分。脉的形体既薄,而又来去不大者,总是因于气血两虚,气不生血所致,如濡,弱、芤、微、散、涩等脉,可以说都是属于虚脉的范畴。当然,也不局限于这几
种脉。郭元峰云:“虚脉,正气虚也,无力也,无神也。有阴有阳。浮而无力为血虚,沉而无力为气虚,数而无力为阴虚,迟而无力为阳虚。虽曰微濡迟涩之属,皆为虚类,然无论诸脉,但见指下无神,总是虚脉。《内经》曰:按之不鼓,诸阳皆然,即谓此也。故凡洪大无神者,即阴虚也;细小无神者,即阳虚也。
故《伤塞论》中单言虚脉的亦不多,惟惟厥阴病篇云:
“伤塞五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。”(347条)
既是亡血的虚脉,当是浮濡无力,或按之中空,而是芤象。张路云:“凡血虚,非见涩弱,即弦细芤迟”,是也。
六,实脉的辨证
实脉与虚脉,是相对而言的,虚应无专脉,实脉同样是概见于诸脉之中,別无实脉的专象可指。正如张路所指,二十八脉,但指下有力有神,皆谓之实。临床所见,凡脉体较厚,轻诊如此,重按之体势亦不稍减者,皆可谓之实。大抵实脉多主血实,主病亦多在血分,脉的形体既坚厚,而势之来去起伏不大者,血实气虚,气为血所累之故,故痰凝血结之证恒见之。如洪、促、动、滑、弦、牢、长等脉,可以说都是属于实脉的范畴。由于实脉体厚,故浮沉皆得,大而且长,应指愊愊然不虚。表邪实者,浮大有力;里邪实者,沉实有力;火邪实者,洪实有力;寒邪实者,沉弦有力。惟其中亦有真假正邪之辦,周澂之云:“凡实热者脉必洪,但洪脉按之或芤;实寒者脉必牢,但牢脉专主于沉。正实者,浮沉和缓,则寒不甚寒,热不甚热,此正盛邪微之实脉也。若夫虚寒者,细细而实,即紧脉也;积聚者,弦而实,或涩而实;孤阳外脱而实者,即脉经所谓三部脉如汤沸者也。皆兼它脉,此邪盛正败之实脉也。大抵实脉主有余之病,必须来去有力有神,若但形坚硬,而来往怠缓,则是纯阴之死气矣。”故察实脉,必审其兼见之象而后定。
《伤塞论》中言实脉的有三:
“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也,脉实者,宜下之。”(240条)
“阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。”(245条)
“伤寒下利,日十余行,脉反实者死。”(369条)
前两条的实脉,均为阳明热实证,其脉必实大有力,故均宜泻下,以去其热。惟第二条“阳绝于里”的绝,义同阻隔,犹言阳盛阻阴,非竭绝之义。第三条的实脉,即脉体坚硬,来往怠缓无神,邪盛正衰之候,故主死。
七、诸细脉的辨证
郭元峰云:“细脉似微而常有,细直而耎,若丝线之应指。宜于秋冬老弱,为血气两衰之象”。正常人亦多见细脉,正如高鼓峰所说:“细脉必沉,但得见滑,即是正脉,平人多有之”。就临床而论,大抵细而弦、细而紧者,多见于浮部,此仍元阳不足,阴寒盛于内外之象。细而滑、细而数者,多见于沉部,此乃热邪内郁,正气难以升举畅达所致。更有病势正炽时,而脉未见细,多为邪在少阳,三焦气结,升降出入之机不利也。周澂之云:“沉细而迟,实寒内痼;浮细而数,虚阳上越。因气寒而乍见脉细者,温之而可复,因血痹而渐见脉细者,劳损已成也。血液不生,为虚热所耗,而脉管缩小也。朱丹溪谓弦涩二脉,最难调治,予于细脉亦云。盖久病脉细,未有不兼弦涩者也,若更加之以数,则气血皆失其常矣。”盖弦主邪盛,细主气衰,涩主血少,数主虚火煎熬,奄奄将毙,故调治诚难。
(一)单細脉
“伤集五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结。”(148条)
此为阳邪郁滑的细脉。程郊倩云:“唯其阳气郁而滞也,所以手足冷,心下满,口不欲食,大便硬。既有结滞之证,便成结滞之脉,所以脉亦细,所云阳证似阴者,此其类也。”郭元峰亦云:“至有如细之脉,或因暴受寒冷,痛极,壅塞经络,致脉沉细,不得宣达。是细不得概言虚,而误施滋补,固结邪气也。”所以仲景谓本条“不得为少阴病”,并主张用小柴胡汤以解微结之邪。
“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”(351条)
这是元阳虚极的细脉。钱潢云:“手足厥寒,即四逆也,故当用四逆汤。而脉细欲绝,乃阳衰而血脉伏也,故加当归。是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆,而方中并无姜附,不知何以挽回阳气,是以不能无疑也。”柯琴亦谓当归是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例,信然。
(二)细数脉
“太阳病当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。”(120条)
“太阳病,下之,脉细数者,头痛未止。”(140条)
前条为误吐后出现的细数脉,钱潢云:“细则为虚,数则为热,误吐之后,胃气既伤,津液耗亡,虚邪误入阳明,胃脘之阳虚躁,故细数也。”后条为误下之后出现的细数脉,钱氏又云:“脉细数者,细则为虚,数则为热,下后虚阳上奔,故头痛未止。”误治之因虽不同,其为虚阳躁动之证则一。
(三)细沉数脉
“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”(285条)
此亦为真寒假热的虚数脉,总由于阴不吸阳,虚阳不宁之证。程郊倩云:“何谓之里,少阴病脉沉是也。无论沉细沉数,俱是脏阴受邪,与表阳是无相干,法以固密肾根为主。”薛慎庵日:“人知数为热,不知沉细中见数为寒甚。真阴寒证,脉尝有一息七八至者,尽概此一数字中,但按之无力而散耳。”这一类脉,尤其无神。
八、诸微脉的辨证
微脉,极其纤细少神,柔弱之至,乃气血两虚之候,尤其是以元阳亏损为多见,故最是阴寒之象。周澂之云:“凡浮而极薄,却非极细,应指无力而模糊者,亡阳之微也,推其极则羹上肥也。沉而极薄,且又极细,似见弦劲,应指无力,不甚模糊者,亡阴之微也,推其极则蜘蛛丝也。极细极薄者,血虚也;应指无力者,气虚也。”《伤寒论・辨脉篇》云:“瞥瞥如羹上肥者,阳气微也;脉萦萦如蜘蛛丝者,阴气衰也。”周氏之论,即据此而言。要之,微脉不同于濡与弱,濡弱只是形体柔软,而微则极细极薄,而又无力,顺与散脉近似。郭元峰云:“夫微脉轻取之而如无,故日阳气衰;重按之而如无,故曰阴气竭。长病得之多不救,谓其正气将绝也;卒病得之或可生,谓其邪气不至深重也。”说明审察微脉,不仅有阴阳之分,还有正邪之别,故临床必须平脉以辨证。
(一)单微脉
“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更下更吐也。”(23条)
“尺中脉微,此里虚。”(49条)
“伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若自下利者,脉当微厥。”(105条)
“伤寒吐下后发汗,虚烦,脉甚微。”(160条)
以上四条均为正气不足的微脉。所以49条明确指出“此里虚”,也就是正气虚于里。正气既虚,所以会出现自下利、手足厥冷诸证。正气之所以虚,在伤寒病中,往往是因于汗吐下诸法的运用不适当,故成无己注160条云:“伤寒吐下后发汗,则表里之气俱虚,虚烦,脉甚微,为正气内虚”。正气既虚,即当以扶正为主,不可更发汗更吐更下矣。
“脉阳微而汗出少者,为自和也。”(245条)
“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。”(287条)
以上两条为病邪轻浅,而有向愈之机的微脉。所以《医宗金鉴》释前条说:“脉阳微则热微,微热蒸表作汗,若汗出少者,为自和欲解。”也就是表邪轻,正能胜邪。钱潢解释第二条云:“若以寒邪极盛之紧脉,忽见暴微,则紧峭化而为宽缓矣,乃寒邪弛解之兆也。”因而这微脉仍是邪气消退的表现。
“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。”(286条)
“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥。”(338条)
“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者死。”(343)
“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汤主之。”(390条)
以上四条,统为元阳衰竭的微脉。阳虚于内,无以布于外,所以出现肤冷、手足厥冷、汗出而厥诸症。阳既虚而犹烦躁者,汪琥云:“阳虚而争,乃脏中之真阳欲脱,而神气为之浮越,故作烦躁。”实际是神识不宁的躁症,所以338条说“躁无暂安时”,病情至此,阳脱之兆。
“少阴病,下利脉微者,与白通汤。”(315条)
“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤。”(317条)
“恶寒,脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。”(385条)
“既吐且利,便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。”(389条)
以上四条,为阳虚阴盛的微脉。张志聪注315条云:“少阴病下利,阴寒在下也。脉微,邪在下,而生阳气微也。”成无己注317条云:“下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,为里寒;身热不恶寒,面色赤,为外热。此阴盛于内,格阳于外,不相通也。”成氏又释385条云:“恶寒脉微而利者,阳虚阴盛也。”钱潢注389条云:“吐利则寒邪在卫,小便复利,无热可知。而大汗出者,真阳虚衰,而卫气不密,阳虚汗出也。下利清谷,胃寒不能杀谷也。内寒外热,非表邪发热,乃寒盛于里,格阳于外也。阴寒太甚,阳气衰微,故几欲绝也。”真阳虚衰,主要是指先天肾中之阳和后天脾胃之阳而言,所以仲景救阳扶阳之方,总不外四逆汤,而汤中最主要的药,不外干姜和附子,干姜所以温脾胃之阳,附子所以益肾中之阳也。肾阳虚不能蒸水而为津气,则水浊聚而阴寒生;脾胃阳虚,不能腐熟水谷而为营卫,则湿浊聚而阴寒成。诸条的下利,或下利清谷,或既吐且利等阴寒之症,无一不由阳虚而来。凡此阳虚阴盛之证,仲景多从扶阳为务;阳得扶则阴寒自去,正是治病求本之道。
上述微脉四证:正气不足;病机向愈;元阳衰竭;阳虚阴盛。
(二)微缓脉
“太阳病得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。”(23条)
此为邪不盛而向愈的微缓脉。钱潢云:“邪既浮浅,脉又微缓,微者,非微细之微,言较前略觉和缓也。”即邪不盛而正未衰之和缓脉,钱说甚是。
(三)微弱脉
“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也。”(27条)
“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。”(38条)
“太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。”(139条)
此三条为阳气虚的微弱脉,因微脉既为气血两虚之象,而弱脉亦主阳气衰微也。所以27条说“此无阳也”,即139条的“有寒分”,亦是阳衰虚寒之意。正因为属于阳虚之脉,故虽有表若邪,亦不宜服大青龙汤。
(四)微数脉
“微数之脉,慎不可灸。”(116条)
此为阴虚热动之微数脉。程郊倩云:“血少阴虚之人,脉见微数。”微为虚,数为热,热因血少阴虚而作,故谓之虚热,与阳盛之热大异,凡阴虚之热,当益其阴,不宜于用扶阳的艾灸法。
(五)微沉脉
“太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。”(124条)
此为下焦瘀热的微沉脉。钱潢云:“以邪不在阳分气分,故脉微;邪不在上焦胸膈而在下,故脉沉。”瘀热在里在下,必微沉中略有力。
(六)微涩脉
“阳明病,谵语发潮热……脉反微涩者,里虚也。”(214条)
“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。”(325条)
“伤寒,其脉微涩者,本是霍乱。”(384条)
此三条为津气两虚的微涩脉。阳明病的脉反微涩,是邪热伤津耗气的结果,所以称为里虚,所以禁用承气汤。少阴病吐下汗出之后,津气两伤,脉亦微涩,尤其是气虚下陷,所以数更衣,便反少,即气不升举而里急后重也。霍乱大吐大下之后,气脱津亡,自当出现脉搏的微涩了。
(七)微细脉
“下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。”(60条)
“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”(281条)
此两条均为阳气虚的微细脉。柯琴释前条云:“内阳虚,故脉微细,外阳虚,故振慄恶寒,即干姜附子汤证。”《医宗金鉴》释后条云:“少阴受邪,则阳气微,故脉微细也。”
(八)微细沉脉
“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐。”(300条)
此为阳虚阴盛之微细沉脉。脉微细是阳虚,脉沉是阴盛。但欲卧、汗出是阳虚,不烦自欲吐是阴盛。故脉微细与281条同,脉沉与301条亦无殊。
(九)微浮脉
“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。”(166条)
“厥阴中风,脉微浮,为欲愈,不浮为未愈。”(327条)
此二条为病机向愈之微浮脉。成无己注前条云:“寸候身半以上,微浮浮,邪自内出也。”《医宗金鉴》注后条云:“脉微,厥阴脉也。浮,表阳脉也,厥阴之病,既得阳浮之脉,其邪已还于表,故为欲愈也。”里邪无论向上向表,统为外解之机。
(十)微弱数脉
“下利……脉微弱数者,为欲自上,虽发热不死。”(365条)
此为邪退正复之微弱数脉。汪琥云:“脉微弱数者,此阳热之邪已退,真阴之气将复,故为利自止也。下利一候,大忌发热,兹者脉微弱而带数,所存邪气有限,故虽发热,不至死耳。”
九、洪大脉的辨证
古无洪脉,以大赅之,后渐以脉体大者为大脉,脉势大且数者为洪脉。仲景常以洪大并称,盖脉必两察形势,正不必多立名色。洪大脉者,应指满溢,倍于寻常,有阴阳虚实之分。脉来实大,多为邪盛,故有“大则病进”之说;脉大而少力者,则虚大也,故又有“大则为虚”之论。有六脉俱洪大者,阴不足而阳有余也;有偏大于左者,邪盛于经也;有偏大于右者,热盛于内也。凡大而数盛有力,皆为实热;虚大无力,为血气虚衰。浮洪表热,多由阴虚;沉洪里热,多为寒束;中洪之脉,浮沉俱见细弱,独中候形体宽大,应指有力,多主脾阳不足,中气不畅,胸满腹胀之证。大致病根总由于湿,兼数则热,兼迟则寒,寒湿而脉洪者,正以气郁中焦,阴霾充塞,阳气不得宣行通畅,清浊升降不分之故。
《伤寒论》中言洪大脉的,有以下四条。
“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。”(25条)
“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”(26条)
“伤寒三日,阳明脉大。”(186条)
“下利……脉大者,为未止。”(365条)
此四条皆为热邪盛的洪大脉。张志聪注25条云:“大汗出,脉洪大者,肌腠之气,而外合于肤表,标阳气盛,故脉洪大而汗出也。”这是邪热在表。成无己注26条云:“大汗出,脉洪大而不渴,邪气犹在表也。可更与桂枝汤。若大汗出,脉洪大,而烦渴不解者,表里有热,不可更与桂枝汤,可与白虎加人参汤,生津止渴,和表散热。”这是表里俱热证。《医宗金鉴》注186条云:“三日阳明脉大者,谓不兼太阳阳明之浮大,亦不兼少阳阳明之弦大,而正见正阳阳明之大脉也,盖由去表传里,邪热入胃,而成内实之诊,故其脉象有如此者。”这是卫热证。汪琥注365条云:“脉大者,邪热甚也,经云:大则则病进。故为利未止也。”这是邪热方盛证。
十、诸弦脉的辨证
弦脉之来,劲急有力,气从木化,通于肝脏,可以阴,亦可以阳。弦大兼滑者,便是阳邪;弦紧兼细者,便是阴邪。有风寒外感之弦,有痰血聚积之弦,有情思郁结之弦,有肝阳亢逆之弦,有群阴弥漫之弦,凡此等等,或在气,或在血,或在经,或在脏,或为寒,或为热,总是由于阴阳不和,互相格拒所致。所以弦脉皆主实邪,而无虚证。独有躁弦,非寒非热,乃津液耗渴,不能濡润经脉之故。临床所见,弦而洪为火炽,弦而滑为内热,弦而迟为痼冷,弦而涩为老疟,弦而细数为阴火煎熬,弦而不鼓为脏有陈寒,失血而见弦大为病进,见弦小为阴消。张石顽云:“弦为六贼之首,最为诸经作病。故伤寒坏证,弦脉居多;虚劳内伤,弦常过半。总由中气少权,土败木贼所致。但以弦少弦多,以证胃气之强弱;弦实弦虚,以证邪气之虚实'’浮弦沉弦,以证表里之阴阳;寸弦尺弦,以证病气之升沉。”可谓要言不烦,颇得诊弦脉法的三昧。
(一)单弦脉
“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。”(100条)
“太阳病下之……脉弦者,必两胁拘急。”(140条)
此两条为少阳经病的弦脉。汪琥注前条云:“此条乃少阳病兼挟里虚之证,伤寒脉弦者,弦本少阳之脉,宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦,而阳脉则涩,此阴阳以浮沉言,脉浮取之则涩而不流利,沉取之亦弦而不和缓,涩主气血虚少,弦又主痛,法当腹中急痛,与建中汤者,以温中补虚,缓其痛而兼散其邪也。先温补矣,而弦脉不除,痛犹未止者,为不瘥,此为少阳经有留邪也,后与小柴胡汤去黄芩加芍药以和解之。”钱潢注后条云:“脉弦者,邪传少阳。经云:寸尺俱弦者,少阳受病。少阳之脉循胁,故云必两胁拘急也。”说明两条弦脉,都是少阳经病。
“太阳与少阳并病……慎不可发汗,发汗则谵语。脉弦,五日谵语不止,当刺期门。”(142条)
此为土病木克的弦脉。《医宗金鉴》云:“太阳与少阳并病,而发其汗,两阳之邪,乘燥入胃,则发谵语,脉不大而弦,谵语不止,是土病而见木脉也,慎不可下,当刺期门,以直泻其肝可也。”
“伤寒,若吐若下后不解……若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。”(212条)
此为生气犹存的弦脉。汪琥云:“以上见症,莫非阳亢阴绝,孤阳无依而扰乱之象。弦涩皆阴脉,脉弦者为阴未绝,犹带长养,故可生;脉涩者为阴绝,已成涸竭,以故云死。”主生的弦脉,必然弦中带缓,称为“如弦”,决非如循刀刃,如新张弓弦之类。
(二)弦细脉
“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”(265条)
弦细为少阳经本脉,凡少阳经受病的弦脉,多兼浮兼细,若兼数兼缓,即有入腑与传阴两途的区分。其所以细者,正气之渐衰也。
(三)弦迟脉
“少阴病,饮食入口则吐,心中愠愠欲吐,复不能吐,始得之手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。”(324条)
此为上焦寒实之弦迟脉。《医宗金鉴》云:“饮食入口即吐,且心中愠愠欲吐,复不能吐,恶心不已,非少阴寒虚吐也,乃胸中寒实吐也,故始得之,脉弦迟,弦者,饮也;迟者,寒也。而手足寒者,乃胸中阳气为寒饮所阻,不能通于四肢也也。寒实在胸,当因而越之,故不可下也。”
(四)弦浮大脉
“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿。”(231条)
此为三阳俱病的弦浮大脉。方有执云:“弦,少阳;浮,太阳;大,阳明。胁下痛,少阳也;小便难,太阳之膀胱不利也;腹满、鼻于、嗜卧、一身及面目悉黄、潮热,阳明也……三阳俱见证,而曰阳明者,以阳明居多而任重也。”
十一、短脉的辨证
脉书多以“不及本位”解释短脉,惟李士材谓短脉非两头断绝,特两头俯而沉下,中间突起,其实仍自贯通。周澂之并为审其说云:“经既云短,必实是脉体之短也。夫脉体何以短也?脉之动者气也,气充满于脉管之中,则首尾齐起齐落,故形见长。气虚不能充贯于脉,则气来之头,鼓指有力,气过之尾,衰弱不能应指矣。故其形似断非断而见短也。经曰:短则气病,于此益明。”特别是肾气厄塞,不能条畅百脉,或因痰气食积,阻碍气道,或因阳气不充等,均可使脉来见短涩促结之状。
《伤寒论》中言短脉的的只有一条。
“发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者死。”“(211条)
本条短脉之所以主死,即由于伤津亡阳。汪琥云:“谵语脉短者,为邪热盛,正气衰,乃阳证见阴脉也,以故主死。”亡阳,即过汗津液越出的结果。
十二、诸弱脉的辨证
脉来沉细乏力,举之如无,是为弱脉。主气血不足,特别是由于阳气的衰微。故于弱脉的辨证,先当分析其为真阳之虚,抑为胃气之虚所致。郭元峰云:“弱为阳气衰微之候,在阴经见之,虽为合脉,然阳气衰微已极,非峻温峻补,良难春回寒谷也。惟血痹虚劳,久嗽失血,新产及老人久虚,宜微弱,然必弱而和滑,可补胃气之未艾。若少壮暴病而见脉弱,咸非所宜。即证虚脉弱,而苟兼之以涩,即为气血交败,其能荣焚下之薪乎。”
(一)单弱脉
“形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火必谵语,弱者发热。”(113条)
“得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日虽能食,以小承气汤少少与微和之。”(251条)
“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱易动故也,”(280条)
“下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。”(360条)
“呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者,难治,四逆汤主之。”(377条)
以上五证虽各有不同,但均见弱脉,说明五证均气血不足,或阳气衰微,也就是正虚的共同点。113条的脉弱,津气虚也,所以口渴,如果再被以火,则津愈伤而热愈炽矣。251和280条的脉弱,是邪虽盛而正却虚,即欲攻邪,亦当首先要考虑到正虚的问题,所以不得已攻邪,也只能少少与小承气来微和之,或减轻分量行大黄芍药法。360条的脉弱,虽然是正气虚,但邪却不盛,可以令其自愈。377条的脉弱,显然是阳气式微,所以虽有微热,终于厥逆,故急用四逆汤温里助阳。
(二)弱涩脉
“少阴病………阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”(286条)
此为肾阳虚损的弱涩脉。钱潢云:“若阳已虚,而其尺脉又弱涩者,如命门之真火衰微,肾家之津液不足,不惟不可发汗,复不可下之,又竭其阴精阳气也。”
十三、紧脉的辨证
紧脉为寒气收引,经脉拘急的脉象。或者热因寒束,亦可见之,其来也更急而鼓甚。暴病见之,为腹痛身疼,寒客太阳,多为浮紧。沉紧在里,为心腹疼,为胀满,为中寒逆冷。张介宾云:“寒邪未解,脉息紧而无力者,无愈期也。何也?盖紧者邪气也,力者元气也,紧而无力,则邪气有余,而元气不足也。元气不足,何以逐邪,临此证者,必能使元阳渐充,则脉渐有力,自小而大,自虚而实,渐至洪滑,则阳气渐达,表将解矣。若日渐无力,而紧数日进,则危亡之兆也。”张氏之说,是有一定指导意义的,惟千万不要以紧无甚力,误解为有胃气。
《伤塞论》中言紧脉的,主要有以下诸条:
“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”(3条)
“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。”(283)
“少阴病,脉紧,至七八日自下利。”(287条)
“下利脉数,有微热汗出,今自自愈,设复紧为未解。”(361条)
此四条均为寒邪胜的紧脉,只是有在在表在里之不同而已。3条的脉紧,为寒邪在表,即麻黄汤证,不待言也,以下诸条,均为寒邪在里证。周扬俊注283条云:“案脉至阴阳俱紧,阴寒极矣,寒邪人里,岂能有汗?乃反汗出者,则是真阳素亏,无阳以固其外,遂致腠理疏泄,不发热而汗自出也。”钱潢注287条云:“脉紧见于太阳,则发热恶寒,而为寒邪在表;见于少阴,则无热恶寒,而为寒邪在里。”成无己注361条云:“下利,阴病也,脉数,阳脉也。阴病见阳脉者生,微热汗出,阳气得通也,利必自愈。诸紧为寒,设复脉紧,阴气犹胜,故云未解。”阴气,仍是在里的阴寒之气。
“太阳病下之……脉紧者,必咽痛。”(140条)
此为表寒入里的脉紧。钱潢云:“若脉见紧者,则下后下焦之虚阳,为少阴之阴寒所逼,循经上冲,必作咽痛也。”
“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。”(192条)
此阴寒胜阳热之脉紧。成无己云:“水不胜谷气,是阴不胜阳也,汗出则阳气衰,脉紧则阴气生。阴阳气平,两无偏胜则愈,故曰与汗共并,脉紧则愈。”谷气指胃中阳热之气,故成氏作如此解。
以上紧脉三证:表里寒邪;表寒入里;阴寒胜阳热。
十四、缓脉的辨证
缓脉之来,不浮不沉,不大不小,不徐不疾,不微不弱,和缓适中,鼓指有神。不分男女老弱,人身得此,气和神畅;百病得此,不治自愈,以其为胃气充沛之脉也。换言之,这是无病的缓脉。主病的缓脉,大分之有二:缓而滑大有力者,多实热;缓而迟细者,多虚寒。细分之则有多种,缓而迟者主伤湿,缓而纵者主风热,缓而弱者主气虚,缓而涩者主血虚,浮缓者风伤经络,沉缓者湿伤脏腑,洪缓者湿热盛,细缓者寒湿盛。浮洪无力而缓,主阴虚;沉细无力而缓,主阳虚。更有虚寒之败脉近于缓,风热时病之危脉近于缓等,不一而足,皆为临证之未可忽者。
《伤寒论》中单言缓脉者并不多,如:
“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”(2条)
此为风邪伤表之缓脉。钱潢云:“缓者,紧之对称,非迟脉之谓也。风为阳邪,非劲切之性,故其脉缓也。”伤风的缓脉,偏于热者,脉来呈缓纵之势,偏于虚者,脉来缓弱,颇因邪气和体质之不同而异。汪琥云:“脉缓,当作浮缓看,浮是太阳病脉,缓是中风脉。”风邪盛者,可在浮部出现,但亦不可拘。
十五、促脉的辨证
促脉的脉象有二。一者指下寻之极数,并居于寸口,《素问·平人气象论》所谓“寸口脉中手促上击者”是也,曰“并居”,曰“上击”,都是气争于上而不下之义。一者数中一止,乃阳气上盛而下虚,不能接续,所谓阳极亡阴之类,每见于津液大伤,虚热鼓动,来去躁急之际,所以时见一止。气上而不下的促脉,其主病轻胸隔逆满,头眩气喘,重则颠厥或狂,正如《生气通天论》所说:“阴不胜其阳,脉流薄疾,并乃狂”之类。上盛而下虚的促脉,其主病多为阴虚阳亢,上热下厥,虚劳垂危之顷。
《伤寒论》中所言的促健脉,多属于前者,而非后者。如:
“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”(21条)
“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。”(34条)
“太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。”(140条)
“伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。”(349条)
21,34两条为表邪未尽的促脉,张璐云:“脉促,虽表邪未尽,然胸但满而不结,则以误下,而损其胸中之阳也。”故用桂枝去芍药法以和太阳之表,而启胸中之阳。钱潢云:“脉促者,非脉来数,时一止复来之促也,即急促,亦可谓之促也。促为阳脉,以阳邪炽盛,故脉加急促,是知其邪尚在表而未解也。”140条为邪去欲解促脉,促既为阳脉,颇能显示阳气向上向外之机,故为欲解。349条为阴阳格拒的促脉。喻昌云:“伤寒脉促,则阳气跼蹐可知,更加手足厥逆,其阳必为阴所格拒而不能返,故宜灸以通其阳也。”阳在上,故脉促,不能下,故手足厥逆,可灸其下以降阳,常器之谓灸太冲,其是。
十六、诸滑脉的辨证
滑脉,按之指下,鼓击有力有神,如球圆活,替替不绝,匀平如一,这是正常人有胃气的滑脉。也就是(素问》“脉弱以滑,是有胃气”之脉。既病而脉见滑也,则为阳气盛,多主热而有余,主痰饮与食积。浮而滑风痰,沉而滑食痰,滑大滑数为内热,浮而细滑伤饮,浮滑而疾,食不消,脾不磨。它如湿热盛的诸虫病,亦常见关上紧而滑或沉而滑。惟另有一种虚滑脉,滑不值手,是津液竭尽,脉络空虚,气无所系之故,如《素问・大奇论》云:“脉至如丸,滑不值手……按之不可得也,是大肠气予不足也,枣叶生而死。”这是滑小无根之脉,大肠金气不足,初夏火旺枣叶生时,便更不能适应了。像这种虛滑脉,总是正气散而无根的败脉,故多主凶。
(一)单滑脉
“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”(350条)
此为热邪在里之滑脉。钱潢云:“滑者,动数流利之象,无沉细微涩之形,故为阳脉。乃伤寒郁热之邪在里,阻绝阳气,不得畅达于四肢而厥,所谓厥深热亦深也。”此等脉多为沉滑而数有力。
(二)滑疾脉
“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。”(214条)
此为阳明里热之滑疾脉。魏荔肜云:“脉见滑疾,是犹带数,热变而传入,尚未坚凝结聚,小承气汤主之。消热调津,足以已病矣。”滑疾,应是滑而急躁不宁之象。
(三)滑数脉
“阳明少阳合病,必下利……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”(256条)
此为胃有宿食之滑数脉。成无己云:“阳明土,少阳木,二经合病,气不相和,则必下利……《脉经》曰:脉滑者,为病食也。又曰:滑数则胃气实,下利者脉当微,厥冷,脉滑数,知胃有宿食,与大承气以下除之。”
十七、小脉的辨证
张石顽云:“小脉者,三部皆小,而指下显然。不似微脉之微弱依稀,细脉之微细如发,弱脉之软弱不前,短脉之首尾不及也。”故小脉虽略同于细,但它却大于细,在指下明显,毫不模糊。主要是由于元气不足的反映。如人迎脉来弱小,当为胃气之衰;如气口见之,则属肺气之弱。寸口脉小,阳不足也;尺内脉小,阴不足也。大病之后,脉来小弱,虽为正气之虚,但邪气不退,仍属向愈之机。惟亦有热证实证而出现小脉的,如脉形虽小,按之却不衰,久按之犹有力,即为实热固结之候,总由正气不足,不能鼓搏热势于外,所以隐隐略见滑热之状于内也。
《伤寒论》中单言小脉的有一条,如:
“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。”(271条)
此即为邪退正虚的小脉。成无己云:“《内经》曰:大则邪至,小则平。伤寒三日,邪传少阳,脉当弦紧,今脉小者,邪气微而欲已也。”
十八、涩脉的辨证
涩脉往来迟难,流动艰涩,有似于止,而实非止,总由津血亏少,不能濡润经络,亦有因痰食胶固,脉道阻滞所致。血液耗竭,经隧不利之涩,多兼虚细;元阳衰弱,动力不足之涩,每见迟难;宿食中阻,气滞不畅之涩,常见沉紧。无论论尺寸浮沉,凡脉势难滞者,但见应指有力,即由于实;应指无力,即由于虚。第紧而涩者,全似结脉,但结从来去之怠缓上见,每至皆怠缓,涩从来去的艰涩见,不必每至都艰涩。正由于涩脉并非每至必涩,须察其不涩之至,是滑?是数?为迟?为弦?或结?或微?滑则为痰,数则为热,迟则为寒,弦则为郁,结则为血凝,微则为气衰。察涩脉能如此暸然,庶几可矣。
《伤寒论》中单言涩者,有下列诸条:
“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明……何以知汗出不彻?以脉涩故知也。”(48条)
“伤寒若吐若下后,不解……独语如见鬼状,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。”(212条)
“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”(363条)
48条为阳气壅郁,经隧不利的涩脉。成无己云:“《内经》曰:诸过者切之,涩者阳气有余,为身热无汗。是以脉涩,知阳气壅郁,而汗出不彻。”此必为紧而涩之脉。212条为津血亏少的涩脉。汪琥云:“脉涩者为阴绝,已成涸竭,以故云死。”此必细弱而涩之脉。363条为热邪伤血的涩脉。汪琥云:“尺中涩者,阴虚也,阳邪乘阴分之虚,则其血必瘀,而为脓血。”此必细数而涩之脉。
十九、结代脉的辨证
结脉指下因缓,频见歇止,止而复来,为阴邪固结之所致。代脉动而中止,不能自还,因而复动,为元气不续之所致。故结脉不似代脉之动止,不能自还;而代脉不似促结之虽见歇止,而复来有力。周澂之云“促结之止能自还者,本脏之气未伤,但为邪气阻碍。故其脉稍停,而仍自至于寸口,略远于前至,而并于后至也;亦有并于前至,远于后至者。代之止,不能自还,则本脏之气已绝,不能复至于寸口。故其脉停之有顷,直少一至,待它脏之气至,而后复动也。”要之,结而有力者,方为积聚,结面无力者,仍是真气的衰微,违其运化之常也。代脉如见于疼痛之人,乃气血之阻滞而然。若不因病,脉见止代,是一脏无气,它脏代之,不祥之兆。因病而脉代,其至数不匀者,犹或可生,若不满数至一代,每次依数而止者,多为难治。
《伤寒论》中言结代脉者只一条
“伤塞脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。“(177条)
此为气血衰微的结代脉。《医宗金鉴》云:“今病伤塞,不因汗下,而心动悸,又无饮、热、寒、虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日气血衰微,不任寒邪,故脉不能行也。”
结语
大论398条,其中脉证并举的有135条,包括浮、沉、迟、数、虚、实、细、微、洪大、弦、短、弱、紧、缓、促、滑、小、涩、结代等19种主要脉象。各脉之有兼见者,浮脉凡13,沉脉凡7,微脉凡9,弦脉凡3,细脉、滑脉各2,迟脉、数脉、弱脉各1,共58种。无论单出与兼见,每一脉象均可出现于不同之证,故平脉所以辨证,辨证必须平脉,这是仲景贯通于全论的指导思想,也是他辨证理论的主要内容。仲景在撰述大论时曾说:“撰用《素问》《九卷》”,他这一杰出的成就,及其主导思想,是否即来自《内经》呢?我认为是大有关系的。不过《内经》对疾病的认识,比较重视色和脉,所以《灵枢·邪气藏府病形篇》说:“色脉与尺之相应也,如桴鼓影响之相应也,不得相失也,此亦本末根叶之出候也。”《素问・五藏生成篇》说:“能合脉色,可以万全。”仲景既吸取了《内经》色脉诊的原理,更重要的是通过大量的临证实践,观察到每一疾病脉与证的(当然亦包括色)复杂变化,关系最为密切,竟发明“平脉辨证”的思想方法,从而确立了辨证论治的理论体系,成为中医学理论特点之一,1000多年年来一直指导着中医的临床实践。“平脉辨证”,既从证以识脉,亦因脉而析证,证因脉明,脉以证著,从而认识到疾病变化的本质,据以立法论治,获得较确切的疗效。所以仲量这一发明,是非常伟大的,我们有责任努力进行发掘、整理、研究、提高,使之发扬光大,更好地为人类服务,为社会主义祖国四化建设服务。