朱遂强教授：癫痫持续状态指南解读
导读
癫痫持续状态（SE）是常见的神经科急症，华中科技大学同济医学院附属同济医院朱遂强教授就癫痫持续状态的指南进行了详细的解读，就SE的定义、处置流程进行了分享。重点介绍了SE的治疗，推荐以时间轴将SE的治疗分为紧急初始治疗、后续控制治疗和难治性癫痫持续状态的治疗。强调所有SE患者必须接受紧急初始治疗和后续控制治疗。应在SE起始60分钟内尽快终止发作。
朱遂强教授：癫痫持续状态指南解读
定义
01
传统定义：
指持续癫痫发作超过30分钟，或癫痫反复发作2次以上且发作间歇期意识无法恢复正常。
但是，据动物资料显示，癫痫持续发作超过30分钟即可出现不可逆神经损伤。临床资料显示，癫痫持续发作30分钟，死亡率显著增加。SE的传统定义缺乏可操作性。
经临床实践发现，多数癫痫发作在5分钟内可自行终止。为了尽快控制发作，减少并发症和降低死亡率，将SE定义更新为超过5分钟的连续发作或二次或多次不连续发作间意识没有完全恢复。
SE定义的更新解决了理论与临床实践的矛盾，为临床干预提供了更加明确的时间点。
02
SE新定义：
ILAE新定义包含各种类型SE的定义，指明了临床治疗开始的时间点（T1），同时也考虑了SE的病理生理过程（T2）。
03
病因分类：
病因分类具有重要意义，因为其与SE的持续时间及预后密切相关，同时积极病因治疗也是SE诊治的重要部分。
◾已知病因（症状性）
急性：如卒中、中毒、疟疾、脑炎等
远期：如创伤后、脑炎后、卒中后等
进展期：如脑部肿瘤、Lafora病和其他进行性肌阵挛癫痫
已确定的临床癫痫综合的SE
◾未知病因（隐源性）
◾新发难治性癫痫持续状态（NORSE）
04
EEG：
癫痫持续状态的EGG无明显特异性。
理想状态下，EEG应该表现为持续性痫样放电。但是临床上通常不是这样的，随着SE持续时间延长，EEG可表现为节律性非痫样模式。某些EEG形态，不仅是SE特有的，如三相波在其他疾病中也可出现。另外EEG改变易受发作中的运动及肌电伪差的影响。
即使如此，EEG对SE的诊断仍然很重要，尤其是对NCSE的诊断。由于其临床症状不明显，必须有应对的EEG改变。
目前缺乏循证医学的EEG证据，建议从以下维度描述SE的EEG模式：
位置：全面性（包括双侧同步模式）、一侧性、双侧独立、多灶性
模式：周期性放电、节律性δ活动或棘慢/尖慢复合波加亚型
形态学：尖波、棘波、相位数（如三相波）、绝对和相对波幅、极性
时间相关特征：频率、持续时间、每日异常模式的持续时间和指数、起始（突然或者逐渐）和动态变化（进展、波动或不变）。
反应性：刺激诱发或自发性
药物对EEG的影响
05
指南推荐：
ILAE的GCSE定义为持续5分钟以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。应尽快而有效地采取治疗（Ⅰ类推荐D级证据）。
SE应该分为GCSE（具有明显的运动症状）和NCSE（没有明显的运动症状但有EEG改变）（Ⅰ类推荐D级证据）。
针对SE应积极进行病因学诊断并尽快针对病因采取治疗（Ⅰ类推荐C级证据）。
处置流程
01
所有患者：
保持呼吸道通畅（给氧、吸痰必要时气管插管）
进行生命体征监测
测量手指血糖
建立静脉通路
进行神经科的一般检查和实验室检查
给予导尿
持续EEG监测等
02
特殊检查：
患者病情稳定后可做一些特殊的检查如头颅CT和MRI、腰穿等。
03
指南推荐：
SE应尽快进行常规监测（包括生命体征、血生化、cEEG）和特殊检查（根据病情选择影像学、腰穿等）（Ⅰ推荐D级证据）。
治疗
传统上讲AED分为1-4线，但是这样分类不能反映治疗的紧迫性。因此，推荐以时间轴将SE的治疗分为紧急初始治疗、后续控制治疗和难治性癫痫持续状态的治疗。所有SE病人都必须接受紧急初始治疗和后续控制治疗。应在SE起始60分钟内尽快终止发作。
指南推荐：
惊厥性SE应迅速并持续治疗至临床发作停止（Ⅰ类推荐A级证据）。
SE应迅速并持续治疗直至电发作停止（Ⅰ类推荐B级证据）。
流程图
01
稳定期（0-5分钟）:
02
紧急初始治疗（5-20分钟）:
指南推荐：
1.苯二氮卓类是紧急初始治疗的首选药物（Ⅰ类推荐A级证据）。
2.静注劳拉西泮（Ⅰ级推荐A级证据）、肌注咪达唑仑（Ⅰ类推荐A级证据）、静注地西泮对阻止SE有效（Ⅰ类推荐A级证据）。
3.如果上述三种都不能使用，选择苯巴比妥静注（Ⅱb类推荐B级证据）、地西泮直肠给药（Ⅱb类推荐B级证据）、咪达唑仑经鼻给药（Ⅱb类推荐B级证据）、咪达唑仑经口给药（Ⅱb类推荐B级证据）。
03
后续控制治疗（20-40分钟）:
目前没有较好的证据支持。对于在紧急初始期发作已终止的患者，本期的治疗目标是继续AED的维持治疗；对于经过初始治疗期发作仍未控制的患者，本期的目标是加强抗癫痫治疗，尽快终止发作。
指南推荐：
1. 静注丙戊酸钠（Ⅱa类推荐B级证据）、静注苯妥英钠（Ⅱa类推荐B级证据）后续控制治疗SE。
2.静脉输注咪达唑仑（Ⅱb类推荐B级证据）、静注左乙拉西坦（Ⅱb类推荐C级证据）、静脉输注苯巴比妥（Ⅱb类推荐C级证据）后续控制治疗SE。
04
难治性癫痫治疗期（40-60分钟）:
该期没有明确的证据指导治疗。选择包括重复二线治疗或麻醉剂量的硫苯妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚（同时使用连续EEG监测）。
总体策略是使用后续控制期药物的重复推注或者麻醉药物。患者应在ICU加强监护，并仔细寻找病因，并由于AED的不良反应，需要机械通气和循环监测以及使用升压药物。AED连续输注应被滴定至EEG示电发作停止或爆发抑制。AED连续输注应持续至电发作控制后的24-48h再缓慢撤销静脉输注药物。
指南推荐
1.静脉输注咪达唑仑（Ⅱa类推荐C级证据）、丙戊酸钠（Ⅱa类推荐C级证据）。
2. 静脉输注丙泊酚（Ⅱb类推荐C级证据）、戊巴比妥钠（Ⅱb类推荐C级证据）、左乙拉西坦（Ⅱb类推荐C级证据）、苯妥英钠（Ⅱb类推荐C级证据）、苯巴比妥（Ⅱb类推荐C级证据）。
3. AED连续输注应被滴定至EEG示电发作停止或爆发抑制（Ⅰ级推荐C级证据）。
4. AED连续输注应持续至电发作控制后的24-48h再缓慢撤销静脉输注药物（Ⅱb级推荐C级证据）。
RSE药物剂量推荐：
朱遂强教授认为，我国咪达唑仑的使用剂量稍有不足。但国际上推荐的药物剂量普遍都偏大，临床医生在工作中应根据实际情况平衡收益与风险。
NORSE
建议早期免疫治疗，延迟治疗可能会导致不良结局。治疗包括一线治疗（类固醇、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换）和二线治疗（例如他克莫司、利妥昔单抗、环磷酰胺、Anakinra等）
05
过渡治疗:
在RSE缓解后的过度治疗，仍然缺乏临床证据。药物选择应个体化，根据病因、EEG、发作类型、共患病、药物间互相作用、起效时间、不良反应选择合适AED。剂量方面，常常超过标准推荐剂量以便快速达到有效治疗浓度（可供选择药物丙戊酸、左乙拉西坦、奥卡西平、卡马西平、苯巴比妥、托吡酯、拉科酰胺）。
持续脑电图监测
SE通常需要cEEG指导治疗。对所有SE的病人应尽快进行cEEG。惊厥性SE需持续脑电图监测至少6h，RSE患者麻醉药物治疗时，需持续监测至少24-48h。
推荐：
1. SE病人需要cEEG监测以协助治疗（Ⅰ类推荐C级证据）。
2. cEEG监测需在SE起始1h内进行以协助诊断（Ⅰ类推荐C级证据）。
3. cEEG监测在昏迷病人中至少持续48h以便评估NCSE（Ⅰ类推荐C级证据）。
4. RSE患者应该cEEG示电发作控制24-48小时后再考虑缓慢撤销连续AEDs输注（Ⅱb类推荐C级证据）。