基于FMEA预防儿科门诊错误给药

FMEA的理论学习相信大家已了然于心，本文就直接过渡到了FMEA的实践应用，请看这个案例。

一、确定研究主题：首先在内部进行了头脑风暴，对需要改进的项目进行了打分，最后确定了该主题，原因如下：

1、问题原因：

a.儿科门诊发生的不良事件中，与给药相关的不良事件占比较高，达到87.50%；

b.门诊的新系统上线还没有一个标准和规范的流程。

2、临床后果：

a.轻者增加患者痛苦、延误治疗；

b.重者导致医疗纠纷 。

二、建立专家咨询小组：由于该项目涉及部门有药房、挂号收费处、儿科医生、护理部和信息科，将各科室组长纳为组员，成员11名，为保证专家小组的专业性和权威性，组长为儿科主任。

三、信息收集与流程图绘制：小组成员共同讨论，列出门诊系统给药的流程，按服务流程各个环节，探寻可能发生的失效模式及潜在原因。

四、风险评估：风险评估是FMEA操作必须的一个步骤，采用风险优先指数（RPN）评分。计算公式：PRN=O×D×S。

O代表可能性分为5个等级，分别1分表示容易，5分表示困难；

表1  护理风险发生的可能性

D代表探测度同可能性，1分表示容易，5分表示困难；

表2  护理风险发生的可侦程度

S代表严重度1分表示无，5表示极为严重。

表3  护理风险严重性

RPN最低分1分，最高分125分，根据公式计算分值，再依据分数值高低进行排序，分数值越高代表越需要优先处理。结果显示医生开药错误、护士给药、用药观察、用药指导四个环节中的14个失效模式风险值≥16分，因此，是此次亟待改进的区域。

五、分析原因:医生开药错误、护士给药、用药观察、用药指导四项中的共14项失效模式进行根因分析。原因为：

1、2个流程不完善：预检分诊流程和核对流程；

2、2个考核制度未建立：医生不合格处方的考核和用药指导健康教育的激励机制；

3、2个培训不到位：常用药物的作用、副作用、剂量换算、不良反应的处理和健康教育沟通技巧；

4、信息系统不完善

六、重新设计流程:对上述找到的原因重新设计流程和制定改进措施。

七、分析并测试新的流程:专家组成员进行讨论，对新流程及措施进行评估测试，进一步完善。并制定实施计划：明确改进时间、负责人。

八、实施并监测重新设计的流程:经过3个月的实施，从现场查检，收集数据显示，新流程及措施效果明显，风险评分明显降低。