肝病相关血小板减少症围手术期管理，8篇指南共识收入囊中
《2018 AGA 临床指南更新：肝硬化患者手术风险评估和围术期管理》
基于术前血小板计数和凝血酶原国际标准化比值（INR）进行常规输血，无法减少术中和术后出血的情况下，如果可能，肝硬化患者在术前和术中应行黏弹性检测帮助指导合理输血。
肝硬化患者在进行高危手术操作前，从生理学角度考虑，输注冷沉淀，提高纤维蛋白原水平，可提供足够的血栓形成底物。对于血小板基础值低于50 × 109/L 的高出血风险择期手术患者，应考虑使用血小板生成素受体激动剂(TPO-RA；如阿伐曲泊帕等）。
《2020 ACG 临床指南：肝、肠系膜循环障碍》
除非伴有严重肾功能不全（血清 Cr＞2.5 mg/dl）或脓毒症的情况下，美国胃肠病学院（ACG）不推荐在常规静脉曲张套扎术或穿刺术前进行预防性血小板输注。从现有证据来看，出血风险与血小板计数之间的关系有些微妙。
体外研究表明，当血小板计数 ≥ 50 × 109/L 时，凝血酶生成充足。单次输注成人剂量的血小板并不能改善凝血酶的生成。较高的血小板水平可能更适合于高风险手术；如果是择期手术，使用 TPO-RA 可能更为合适（有条件推荐）。
《2020 BSG／RCR／RCP 指南：肝活检在临床实践中的应用》
推荐：若血小板计数 < 50 x 109/L，建议尽可能采用经颈静脉方式。(推荐等级：强；证据等级：中)。尚未确定血小板计数 < 50 × 109/L 进行血小板输注的有效性和风险，但可以考虑。(推荐等级：中；证据等级：低)。TPO-RA 可作为血小板输注的替代选择。(推荐等级：中；证据等级：高)。
《2021 急性或慢性肝功能衰竭患者凝血处理指南》
侵入性操作前应评估所有患者的血小板计数，如果血小板计数低于 60×109/L，可用 TEG 评估，根据血小板计数水平和操作出血风险考虑使用 TPO-RA。
图1. 凝血功能障碍肝病患者管理路径
《2021 肝脏穿刺活检湘雅专家共识》
图 2. 肝穿活检术前血小板及凝血功能异常处理流程
《2021 NICE 肝癌指南》
推荐：肝癌择期操作前，需要纠正血小板减少。阿伐曲泊帕可作为择期行侵入操作的成年慢性肝病合并严重血小板减少症（即血小板计数低于 50 × 109/L）患者的一种治疗选择。
《成人肝移植受者围术期凝血功能管理专家共识（2021 版）》
推荐意见：为减少血小板输注，非紧急情况下，肝移植受者术前推荐使用阿伐曲泊帕。其治疗剂量为：血小板计数＜ 40 × 109/L 时，每天 60 mg，连续服用 5 d；血小板计数在（40 ～ 50）× 109/L 时 ，每天 40 mg，连续服用 5 d。给药过程中应定期监测血小板计数，以确保血小板获得足够的提升，同时也应避免血栓形成。
《肝癌转化治疗中国专家共识（2021 版）》
推荐：慢性肝病患者常常伴随血小板降低，影响手术安全性，经过TPO-RA短期治疗后可提升血小板水平，有助于提高肝癌的可切除性。
TPO-RA在肝病围手术期应用研究进展
一项 Meta 分析显示，与安慰剂相比，慢性肝病合并重度血小板减少患者择期操作前给予 TPO-RA 治疗，严重血小板减少症、血小板输注和出血事件发生率更低，且未明显增加血栓形成风险。
目前国内外获批上市的 TPO-RA 有艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、芦曲泊帕和罗米司亭，仅阿伐曲泊帕和芦曲泊帕在肝病围手术期应用拥有强的循证支持（Ⅲ 期研究），但芦曲泊帕尚未在国内获批上市，因此，阿伐曲泊帕是国内仅有的获批用于肝病相关血小板减少症药物。
参考文献
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