小课堂 l 第十讲 张志礼教授治疗掌跖脓疱病经验及医案举隅

小编说

晚上好~

今晚让我们一起来学习张志礼教授治疗掌跖脓疱病的经验吧~多多学习，多多进步❤

  张志礼教授治疗掌跖脓疱病经验及医案举隅

病因病机

掌跖脓疱病是一种发生在掌跖的慢性复发性、无菌性脓疱性皮肤病，病因不明，迁延不愈，是皮肤科顽证之一。其临床特点与中医古代文献所载“瘑疮”大致相符。如《诸病源候论·瘑疮候》载：“瘑疮者，由肤腠虚，风湿之气，折于血气，结聚所生。多著手足间，递相对，如新生茱萸子。痛痒抓搔成疮，黄汁出， 浸淫生长，拆裂，时瘥时剧，变化生虫，故名瘑疮。”又可细分为燥瘑疮候、湿瘑疮候、久瘑疮候3型。《医宗金鉴·外科心法要诀·瘑疮》云：“此证生于指掌之中，形如茱萸，两手相对而生，亦有成攒者，起黄白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽，由风湿客于肌腠而成，……若日久不愈，其痒倍增……”以上描述的症状与掌跖脓疱病非常相似。

本病临床表现为掌跖部位红斑，或正常皮肤上反复出现数量不等的针尖至针头大小深在水疱或脓疱。水疱、脓疱在1周后吸收、干燥、结痂，形成片状鳞屑。鳞屑脱落后，可遗留红色嫩薄的表皮，严重时可出现糜烂、渗出。根据其临床特点及古代医家对本病的认识，张志礼教授认为本病的病因病机乃素体热盛；或外感毒邪，致毒热炽盛，气血两燔；或饮食不节，脾失健运，湿热内蕴，日久化毒， 发为本病。因此临床常将本病分为血热、湿毒2型对证施治。

辨证分型

（一）血热证

【症状】皮疹红斑明显，其上水疱、脓疱可有烧灼感。舌常见裂纹（沟纹舌）， 质红赤或绛，舌苔白或黄，脉滑数。

【治法】清热解毒凉血。以解毒凉血汤加减。

【方药组成】板蓝根、大青叶、生地黄、紫草、茜草、槐花、白茅根、金银花、连翘。

【加减】 热重者加羚羊粉；沟纹舌加玄参、麦冬；脓疱明显者加鱼腥草、蒲公英。

张志礼教授根据红斑皮疹，舌质红赤或绛，结合现代医学认为本病为“局限性脓疱型银屑病”中的“掌跖脓疱型银屑病”，同时借鉴银屑病血热为主的辨证特点，从“血热”论治本病。《灵枢·痈疽》云：“热胜则肉腐，肉腐则为脓”， 故见脓疱；热盛则阴伤，故舌见裂纹。在治疗中张志礼教授指出，本病血热证中的“血热”虽不同于温病的“热入营血”，但温热病透营转气的治疗原则对本病血热证有着很好的指导意义。即在使用生地黄、白茅根等清热凉血药物的同时，选用金银花、连翘等具有透热达表作用的清泻气分毒热的药物，能够更好地驱除热邪。凉血注意活血，以免寒凉成瘀。另外，热邪易耗伤阴液，故治疗中应注意选择生地黄、白茅根等既能清热，又具有养阴、护阴作用的药物。

（二）湿毒证

【症状】掌跖水疱、脓疱密集，甚则渗出、糜烂，瘙痒较重。舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。

【治法】清热解毒除湿。以土槐饮和龙胆泻肝汤加减。

【方药组成】土茯苓、龙胆草、马齿苋、薏苡仁、黄芩、泽泻、茵陈、连翘、白鲜皮、败酱草、生地黄、车前子。

【加减】掌跖肿胀者加生白术、冬瓜皮；瘙痒重者加苦参、地肤子；手掌重者加片姜黄；足跖重者加木瓜、牛膝。

张志礼教授强调，虽脾喜燥恶湿，但除湿忌温燥，以防助热生毒，故除湿需配合清热；而清热又忌苦寒，恐脾胃被伤，湿邪难化。故清热要配合健脾，以防苦寒直折，更伤脾土，加重湿邪之产生。清热除湿尚需注意湿与热的关系，分清热重、湿重还是湿热并重。另外，除湿之药、热毒之邪，又都可伤阴，特别是病情迁延者，故本证型亦需固护阴液。

掌跖脓疱病的辨证，从“脓”作为切入点，强调血热和湿毒，张志礼教授指出，这是因为皮肤损害是所有患者的共同表现。但在临床使用时，还因患者体质的不同， 疾病演变的不同、辨证治疗也应有所不同，应特别注意处理好局部辨证与整体辨证的关系，血热或湿毒绝非疾病的全部。

外用治疗要考虑到本病所在掌跖部位表皮较厚，可配合清热解毒中药煎水泡洗。选用苍耳子、地肤子、黄柏、百部、明矾等，水煎浸泡手足，每次10～15分钟， 每日2次，然后外涂软膏（强调剂型选择的重要性）。张志礼教授习惯将具有不同治疗作用的复方化毒膏、曲安西龙（去炎松）尿素软膏、5%～10%黑豆馏油软膏、5%～10%水杨酸软膏等配合或混合使用以加强疗效。此外，目前认为本病的发病可能与各种感染及金属致敏有关，因此，寻找并去除各种致病因素也十分重要。

病案举隅

病案1

患者，女，35 岁，1996年8月3日初诊。

患者1年前双手掌侧、双足弓处起脓疱，1周左右脓疱干涸后结褐色痂，轻度瘙痒且不断出现新疹，反复发作。组织病理检查诊为掌跖脓疱病。曾在外院口服泼尼松及外用激素软膏、黑豆馏油软膏1个月而愈。3个月后病情复发，又继续前法并交替服用激素及雷公藤多苷片等药物，效果不明显，病情时轻时重，皮疹不断发作。来诊时双手大小鱼际、双足弓处皮肤增厚、角化、脱屑，有多发性、潜在性小脓疱，基底潮红，瘙痒，口干。舌红，苔黄腻，脉滑数。

【中医诊断】瘑疮。

【西医诊断】掌跖脓疱病。

【辨证】湿毒蕴结肌肤，郁久化热。

【治法】除湿，解毒，清热。

【处方】

金银花10g连翘10g大青叶30g白花蛇舌草10g

板蓝根30g白茅根30g生地黄30g土茯苓20g

猪苓10g薏苡仁20g白鲜皮20g六一散10g（包）

苦参10g

7剂，水煎服，每日2次。

局部以普连膏加10%黑豆馏油软膏加恩肤霜等份混合外用，每日2次。

【二诊】脓疱停发，基底潮红消退，口干及瘙痒缓解，但脱屑较多。原方去金银花、连翘、六一散，加丹参20g、鸡血藤20g。服药14 剂后病情已愈，跟踪追访1年， 未见复发。

病案2

患者，男，64岁，1999 年12月30日初诊。

患者1年前于双手掌大小鱼际、双足弓处出现红斑，其上有较密集粟粒大脓疱，可逐渐干涸结痂，但反复发作。曾在外院口服复方青黛胶囊、雷公藤多苷片等药物，外用激素软膏、维生素A 霜等， 皮疹可以短期改善，不能完全消退。既往体健。皮肤科检查：双手掌大小鱼际、双足弓见炎性红斑，伴角化、脱屑，红斑处多发粟粒大小脓疱，部分干涸，伴轻度瘙痒，心烦急躁，口干苦，小便黄，大便不爽。舌红，苔黄腻、略有剥脱，脉滑数。

【中医诊断】瘑疮。

【西医诊断】掌跖脓疱病。

【辨证】湿热毒邪，蕴结肌肤。

【治法】清热除湿，解毒凉血，兼以养阴。

【处方】

白茅根30g板蓝根30g大青叶30g生地黄15g

紫草15g茜草15g天花粉15g玄参15g

土茯苓30g薏苡仁30g槐花30g白鲜皮30g

龙葵15g莪术10g白花蛇舌草30g

14剂，水煎服，每日1次。

局部外用黄连膏加10%黑豆馏油软膏、10%水杨酸软膏等份混合外用，每日2次。

【二诊】服药14 剂后脓疱个别新发，炎性红斑减轻，瘙痒缓解，二便基本正常， 舌红，苔淡黄微腻，略有剥脱，脉滑。原方去白鲜皮、白花蛇舌草、龙葵、莪术， 加败酱草30g、紫花地丁15g、羚羊角粉0.6g（分冲），外用同前。

【三诊】再服药14剂，脓疱基本干涸吸收，无新发，炎性红斑消退，无瘙痒，二便正常，舌红，苔淡黄微腻， 已无剥脱，脉滑。改服本院院内制剂除湿丸，每日2次，每次6g，巩固治疗，1个月后停药，未见复发。